Здравоохранение США: Уроки для России

 

НПО " Медсоцэкономинформ"Министерства здравоохранения Российской Федерации

Комаров Ю.М.

Здравоохранение США:уроки для России

Москва, 1998 год

 

 

Содержание

Предисловие

Введение

Глава 1. Федеральный уровень и его роль в здравоохранении

Глава 2. Управляемая медицинская помощь

Глава 3. Роль уровня штатов в оказании медицинской помощи.

Глава 4. Коммерческие и некоммерческие организации.

Глава 5. Оценка и обеспечение качества

Глава 6. Медицинская статистика, состояние и перспективы.

Заключение

Амбулаторная помощь.

Стационарная помощь.

Экономические механизмы.

Улучшение качества медицинской помощи.

  • Список литературы

    Сведения об авторах

© НПО " Медсоцэкономинформ", 1998

 

Предисловие

Обращаясь к читателям, можно предположить, что изучение опыта США будет полезным и для нашей страны, особенно в такой гуманной социальной сфере как здравоохранение. Ранее ошибочно считалось, что поскольку у нас существует государственное здравоохранение, то и опыт нужно изучать в странах с аналогичной системой, а в США, дескать, здравоохранение бессистемное и частное. Там развиваются новые технологии, а организации здравоохранения нет, оно неуправляемое и стихийное. Вместе с тем за последние годы США очень серьезно продвинулись в области организации медицинской помощи, настолько, что их опыт становится предметом изучения других стран. Вот и наши ученые и специалисты из центра и регионов при поддержке соответствующих программ проторили дорогу в США и, не всегда правильно оценивая то, что увидели за короткий срок пребывания там, пытаются целиком и полностью использовать американский опыт в наших условиях. Такой подход кроме вреда ничего не дает отечественному здравоохранению.

Во-первых, нужно объективно знать наши условия, потребности населения и перспективы здравоохранения. Появление утвержденной Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в определенной степени упорядочило эти процессы. Во-вторых, нужно использовать опыт не одной страны, а всего мирового сообщества. В третьих, у России и ее жителей и США и американцев очень много различий и в условиях жизни, и в проблемах здоровья и здравоохранения, и в менталитете. Поэтому напрямую, без творческой и научной адаптации, опыт не только США, но даже других стран не может быть перенесен к нам, не та же почва.

Другой весьма частой ошибкой является работа зарубежных организаций непосредственно с российскими регионами или даже с отдельными учреждениями. Для американцев это естественный процесс. Но именно благодаря ему, например, проект "Здравреформ" оказался не вполне успешным, т.к. в процессы реформирования здравоохранения не был включен Минздрав РФ, как координирующий орган (в США роль Федерального правительства весьма ослаблена), и реформы были направлены, в основном, на экономические и финансовые, а не организационно-управленческие аспекты здравоохранения.

Из любого опыта нужно извлекать правильные уроки. Вот и эта работа посвящена данному вопросу. Мы не ставили перед собой задачу дать исчерпывающую характеристику сложной и очень динамичной системе здравоохранения США, а лишь высказать свои суждения относительно того, что и как можно использовать для нас. Автор располагает для этого всей необходимой информацией по США и другим странам (статистической, научно-медицинской), имел многочисленные возможности ознакомиться с работой в области здравоохранения на федеральном уровне, уровне штатов, научных центров, практических учреждений и страховых компаний, осуществлял обмен мнениями с коллегами, будучи соруководителем проекта по политике в здравоохранении в рамках межправительственной комиссии "Черномырдин - Гор".

Введение

Думаю, что ни у кого не вызывает сомнения наличие в США очень высокого уровня медицинских технологий (профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных), биотехнологий, производства лекарственных препаратов и изделий медицинской техники, жесткого и чрезвычайно эффективного контроля за качеством лекарственных препаратов и продуктов питания. Этому можно и нужно учиться, осуществлять обмен опытом и специалистами. Если сюда добавить высокий уровень научных медицинских и биологических исследований, огромный объем (до 40% от всего мирового объема) научно-медицинской литературы с разветвленной системой доступа к ней, высокий уровень статистики здоровья, массированную борьбу с факторами риска, наличие известных во всем мире научных центров и ученых, то становится понятным интерес специалистов разных стран мира к медицине и медицинской науке США. И это справедливо.

В то же время только использование высоких технологий без изменения всей организации медицинской помощи может не дать ожидаемых результатов. Например, в России имеются центры с уникальными возможностями по лечению рака. Там данные о послойной томографии передаются на другой компьютер, где рассчитываются поля облучения, доза, экспозиция воздействия и даже компьютер автоматически управляет станиной с тем, чтобы пучки с двух сторон могли замкнуться на облучаемое место. Однако эффективность этой технологии близка к нулю, поскольку на местах выявляемость опухолей такова, что в эти центры, в основном, поступают пациенты с запущенными случаями на III-IV стадии. Значит проблема не только в технологиях, но и в организации профилактической и лечебной помощи на всех уровнях ее оказания: первичная профилактика (сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, предупреждение действия негативных факторов, в т.ч. риск-факторов на здоровье), вторичная профилактика (возможно раннее обнаружение заболеваний, лучше на донозологическом уровне), самообследование и самопомощь* , первичная медицинская помощь (на уровне врача общей практики и его служб), специализированная амбулаторная помощь, стационарная помощь (общего типа и специализированная), реабилитация.

Кстати подчеркнуть, что, как правило, каждая последующая технология стоит дороже предыдущей. Вот почему обновление технологий, их осовременивание требует существенных затрат, и в ряде стран на это уходит 20-50% от всех расходов на здравоохранение.

Вместе с тем, проведенные в разные годы опросы общественного мнения показали, что американцы, обычно проявляющие здоровый консерватизм и не желающие больших перемен, в своем большинстве (до 85%) в той или иной степени проявляли неудовлетворенность своей системой здравоохранения. Значит, дело не только в уровне медицинской помощи и постоянно обновляемых технологиях, но и в организации помощи, т.е. в ее доступности, охвате, иерархии, системности, платности, качестве и многих других аспектах.

На этом стоит остановиться более подробно, т.к. за последние годы в США перебывали тысячи организаторов здравоохранения различного уровня из России и других стран бывшего СССР, ряд американских фирм и корпораций осуществляют интенсивную работу в регионах России и СНГ (АБТ, Кайзер перманент, Международный альянс здравоохранения и т.д.), американские консультанты участвуют в проектах Всемирного Банка и других проектах.

Большая работа ведется Американским агентством международного развития, как подразделением Государственного департамента, в рамках комиссии Гор-Черномырдин, а также на основе двух и многосторонних договоров о сотрудничестве.

Возникает вопрос, что же можно вынести полезного для России вследствие изучения и анализа служб здравоохранения США при совершенно отличающихся политических, экономических, социальных и медицинских системах. Как правильно говорил Гегель, легче найти различия в одинаковом, чем общее в разном. И действительно, там, в основном, платят в метро за выход, мы - за вход, там ремонтируют дороги летом, мы - в основном зимой, там дорожный патруль никогда не возьмет взятку, у нас - это всем известно, там создают законы, чтобы их соблюдать, у нас - их обходят, не исполняют и даже не создают в должной мере, там социальные ценности (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука, культура) являются приоритетными и престижными, у нас они - на последнем месте, там люди знают, зачем они идут учиться в университет, а у нас часто не знают, что делать по его окончании, там умственный труд ценится выше физического, у нас - наоборот, там судьи защищают интересы и права граждан, у нас - нет, там люди не имеют наличных денег и живут в кредит, у нас наоборот, там все обслуживание организовано для человека, у нас - против, там ценят и охраняют индивидуальность, у нас - безликость и коллективизм, там можно свободно поменять место жительства и работу, у нас - не так, там права граждан всеми соблюдаются, у нас - нет, там активно внедряются разработки, у нас на это уходят десятилетия, там платят за труд, за произведенную работу, у нас либо за соответствие разряду, либо за "сотрясение воздуха", там все системы связи работают эффективно и оперативно, у нас - с трудом, там личная и учрежденческая корреспонденция не перлюстрируется, а телефоны не прослушиваются, у нас - не так, там охраняется право собственности, у нас - нет, там накопленный капитал, в основном, остается в стране, у нас, как правило, оседает за рубежом, там люди, занимавшиеся аферами находятся в местах заключения и подвергаются обструкции, у нас - они процветают, там каждый уважает свой труд и чтит правительство, у нас - не так, там действует жесткий контроль за качеством продуктов и лекарств, у нас то и дело возникают отравления, там поражает вежливость водителей и прохожих, у нас - их грубость и нахальство, там охлаждают фужеры, у нас - бутылки и т.д.

Кстати то, что умом Россию не понять, многие иностранцы начинают понимать только после 2-3 лет совместной работы. Казалось бы, взял наши данные и показатели и достаточно; ан нет, выводы по ним будут сделаны ошибочные, т.к. наша статистика нуждается в верификации и необходимости оценки той ситуации, которая прячется за этими показателями. Еще совсем недавно было непонятно, почему если наши люди работают "спустя рукава", но производство перевыполняет план, однако при этом прилавки были пустыми, хотя у всех были забиты холодильники, а народ продолжал жить в нищете при одновременном неизменном росте потребления, хотя все и работали "спустя рукава". Теперь возникли новые парадоксы, когда по официальным данным чем меньше выплачивается людям, тем лучше они живут, хотя при этом часто бастуют. При огромной массе денег, циркулирующей в стране, в бюджет в качестве налогов попадают лишь крохи и при больших объемах природных ресурсов в сочетании с талантливым в целом народом люди в своем большинстве остаются бедными. Так, по данным А.А. Овсянникова в 1996 г. лица с доходом ниже прожиточного минимума, неимущие и отторгнутые обществом, т.е. в целом бедные составили в стране 37 %. На уровне прожиточного минимума или чуть выше находятся 40% населения, остальные - богатые и сверхбогатые. Правда, последние данные, могут быть неточными, т.к. у этих людей есть множество способов сокрытия доходов.

По данным Н.М. Римашевской (1998 г.) число бедных у нас в стране с подушевым доходом до 50 американских долларов в месяц составляют 51,9%, малообеспеченных (с доходом 50 - 100 долл.) - 19,1%, в то время как богатых и сверхбогатых - всего 5%, но на их долю приходится 76,7% всех сбережений.

Еще один парадокс состоит в том, что в южных городах, например, в Ростове-на-Дону, стоимость потребительской корзины из 25 наименований продуктов в 2 раза выше, чем в Омске, Екатеринбурге, С-Петербурге и Москве.

Парадоксально и само время, переживаемое нашей страной в период умышленно затянутых так называемых реформ, т.е. перехода от одной, ранее существовавшей системы, к непонятно какой другой, которая никак не очерчена: с одной стороны оно трудное для жизни обычных нормальных людей и тяжелое для адекватного восприятия происходящего беспредела, а с другой - оно чрезвычайно интересное и может при своей разрушительности быть даже созидательным, так как именно сейчас имеются пусть даже частично иллюзорные возможности для закладки фундамента будущей системы здравоохранения с учетом всего накопленного предыдущего опыта, не разрушая имеющиеся достижения и прогнозируя перспективные потребности нашего населения. Медицинская помощь должна быть доступной, эшелонированной, адекватной, своевременной, качественной и эффективной. Те же требования предъявляются и к профилактике болезней.

В целом даже менталитет у россиян и американцев разный, и они могут по- разному себя повести в одной и той же ситуации.

Еще несколько существенных штрихов к портрету американцев. Они очень гордятся (а это прививается с детства) своей страной и искренне полагают, что Америка - превыше всего. Такого количества национальных флагов на улицах, зданиях и в кабинетах не встретишь, пожалуй, ни в какой другой стране. И хотя американцы являются выходцами из разных стран и континентов и нередко расселяются по национальному принципу (китайские, латиноамериканские кварталы), все они, как это записано в Конституции, называют себя: "Мы  -  американский народ". Телевидение в США начинается с приветствия: "Доброе утро, Америка!" Очень хотелось бы что-то в этом роде услышать у нас.

Некоторые американки, занятые на работе, не очень любят домашнюю работу, вот почему в США ценятся русские женщины, которые все умеют, все успевают, да к тому же хорошо выглядят и со вкусом одеваются. Правда им в американских семьях живется нелегко, особенно в условиях рационализации, стандартизации и ограничения в соответствии с заранее установленными регламентами жизни, поведения, отношений, т.е. почти договорными отношениями. Большей частью американцы предпочитают (возможно вынужденно) питаться в ресторанах, которых множество и которые очень дешевы.

Гипертрофированное соблюдение прав личности приводит к тому, что если, например, американец пройдет рядом с вами на улице, то он обязательно извинится, т. к. вторгся в пространство вокруг вас, а если вы наклонитесь к американцу для доверительного разговора, то он тут же отшатнется и будет соблюдать дистанцию, как бы охраняя свое пространство. Это же качество приводит, например, к тому, что если человек индеец, да к тому же гомосексуалист, т.е. представляет собой национальное и сексуальное меньшинство, то ему можно не опасаться потерять работу, даже если он отъявленный бездельник, т.к. белые в США как бы с чрезмерно подчеркнутым пониманием относятся к такой личности.

Одна умная женщина сказала, что если русский переехал в Англию или Швецию, то он никогда не станет англичанином или шведом, но если он переехал в США, то вполне может стать американцем, т.к. жители Америки одинаково чужие друг другу. И действительно, американцы - это рафинированные индивидуалисты, да к тому же выходцы, как отмечалось, из разных стран и континентов, принесшие с собой национально-этнические привычки и другие особенности. Так у немцев американцы взяли привычку к рационализации и склонность к изобретательству, у англичан - язык, который по мнению англичан сильно исковеркали, от ирландцев - набожность, семейные и клановые традиции, от восточных и южных народов - разнообразную кухню, от французов - вина, причем нередко одноименные калифорнийские вина могут быть даже лучше французских, т.к. Калифорния не подвержена резким ежегодным изменениям погодных условий.

Ну и к тому же, как говорят, американцы "сделали самих себя", сделали такими какие они есть: привлекательные, предприимчивые, в меру открытые и в меру закрытые, улыбчивые, деловые, умеющие ценить время и деньги.

Американцы, как отмечалось, индивидуалисты, тщательно соблюдают индивидуальный суверенитет и неприкосновенность, россияне же воспитаны на коллективных началах и на общественном сознании. Среди ценностей американец почти всегда поставит на первое место деньги, а для россиянина они, в большинстве случаев, не являются самоцелью, а лишь средством для чего-либо. Основной установкой американской нации является вера, прежде всего, в себя, опора и расчет на свои способности и возможности, а никак не на помощь друзей, знакомых и государства. Самое часто повторяемое слово у них - это свобода, - слово, которое является ключом к пониманию психологии каждого жителя США. А независимость зашла там настолько далеко, что с юных лет дети стараются не зависеть (прежде всего финансово) от родителей, а родители не зависят от своих же детей. Молодежь практически никогда не берет денег у родителей, даже взаймы, предпочитая этому кредит в банке.

Таким образом, Америка - это весьма противоречивая страна, и эти противоречия проявляются во всех сферах деятельности, включая и здравоохранение.

Америка к тому же и стандартная страна. По всей стране создана сеть одинаковых ресторанов, супермаркетов, торговых центров, галерей (торговых) с одинаковым набором продуктов и товаров, но со слегка отличающимися ценами, зависящими от местных налогов.

США - страна законодательных парадоксов, когда принимаемые на федеральном уровне, на уровне штатов (их 50), городов и даже поселков законы могут противоречить друг другу и действовать взаимоисключающе. В США готовы поддерживать хаос и беспорядок лишь бы не ущемить индивидуальность. При этом действует принцип: как хочу, так и живу, и мешать мне в этом никто не должен. Конечно же такой подход не позволяет себе ни одна развитая страна, где законы превыше всего.

К особенностям американцев также можно отнести следующие:

Во-первых, они во главу угла ставят частное предприни-мательство и личную ответственность за ведение бизнеса. Американцы очень деловые и предприимчивые. Любая идея сразу же заземляется и реализуется.

Во-вторых, индивидуальность и права личности возведены в культ, что приводит, нередко, к отмеченным парадоксам.

В- третьих, стремление к конкуренции, что ужесточает не только правила игры на рынке, но и характеры людей. Американцы обожают право выбора и соревновательный эффект.

В четвертых, святая до наивности вера в адресную благотворительность, которая своей сентиментальностью компенсирует жесткость нравов.

И, наконец, в пятых, это недоверие ко всем государственным структурам, что приводит к нежеланию большинства американцев иметь сильное правительство.

Последнее качество имеет не очень глубокие, но исторические корни. Когда в 1776 г. США в результате революции стали независимыми от Англии, там не было единого правительства, а существовало 13 колоний. И потребовалось достаточно много времени, чтобы сформировалась единая страна. Эти 13 колоний и были создателями соответствующих законов, согласно которым были делегированы от них некоторые полномочия федеральным органам, причем таким образом, чтобы права штатов не ущемлялись и большая власть (полицейская служба, финансовые дела, здравоохранение и т.д.) оставалась бы на уровне штатов, а общие проблемы для штатов и межштатные взаимоотношения регулировал бы федеральный уровень.

Согласно Конституции США, содержащей всего 15 небольших страниц, в которые за 200 лет было внесено 26 поправок, Федеральное правительство контролирует почтовую связь, все вопросы обороны, налогообложение, осуществляет выпуск денег, регулирует всю межштатную коммерцию. Отсюда контроль за авто- и железными дорогами, морскими и автоперевозками (пути движения товаров), междуштатным распределением лекарств и продуктов питания. Если лекарство производится в каком-то штате и там же потребляется, то федеральное правительство контроль за ним не осуществляет.

Далее, Федеральное правительство через стандарты контролирует состояние окружающей среды и некоторые другие сферы деятельности.

И хотя практически полностью система здравоохранения регулируется на уровне штатов, и роль Федерального правительства в этом деле ограничена, и оно не несет ответственность за здоровье, тем не менее Федеральное правительство влияет на этот процесс, финансируя медицинскую помощь пожилым людям и ветеранам, инвалидам, слепым и частично малоимущим, а также воздействуя на факторы риска - качество окружающей среды, питания, питьевой воды и т.д.

Таким образом, несмотря на имеющиеся различия, Россия и США имеют ряд сходных проблем. Принципиальные различия состоят в том, что Россия на протяжении последних 5 столетий представляла собой централизованное иерархическое государство с очень сильной центральной властью, в США, напротив, отмечается относительная слабость центральных органов и сосредоточение власти на уровне штатов.

А общее заключается в обоюдном желании найти оптимальные формы взаимодействия центра и регионов, в том числе и по проблемам охраны здоровья населения.

Глава 1. Федеральный уровень и его роль в здравоохранении

Структура служб здравоохранения такова. Во главе Федерального министерства - департамента здравоохранения и социального обеспечения находится секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. Как правило, во многих западных странах - это опытный политик (юрист или экономист) и соответственно функции его чисто политические - лоббировать интересы ведомства в Парламенте, организовывать взаимодействие с другими ведомствами по критерию здоровья, осуществлять национальную политику в области охраны здоровья с учетом выделенных приоритетов, готовить законодательные и нормативные акты. За решение медико-организационных проблем несут ответственность главные медицинские советники (в США- заместитель секретаря и главный хирург). Такое разделение обязанностей является обоснованным, т.к. всю охрану здоровья к решению только медицинских проблем свести нельзя. В табеле о рангах должность секретаря (министра) в США занимает весьма высокое место после президента, вице-президента, госсекретаря, силового министра. И это правильно как с точки зрения социальной ориентации деятельности правительства, так и с экономической, поскольку 15 % всего ВВП США уходит на здравоохранение (на оборону- почти в 4 раза меньше).

У министра есть 10 заместителей, в том числе два первых заместителя, по управлению и бюджету, по кадрам, по законодательству, по связям с общественностью, а также по основной деятельности министерства, реализуемой через соответствующие Главные управления: по службам общественного здравоохранения, по управлению финансирования здравоохранения, по развитию социальных служб, по социальному обеспечению, по поддержанию семьи и детей. Кстати, можно предположить, что через некоторое время и в нашей стране произойдет объединение здравоохранения и социальных служб, как это имеет место в большинстве развитых стран. Правда, там это по-разному проявляется. Например, в Германии Федеральное министерство имеет дополнительные функции по семье и делам молодежи, в Испании - это министерство здравоохранения и потребления, а в Финляндии в одном министерстве работают 2 министра и т.д. В действующем ныне виде Департамент здравоохранения и социального обеспечения США (ДЗСО) был образован еще в 1980 г., а до этого он включал в свое наименование также и образование. Условно США разделены на 10 регионов, и в каждом из них работает региональный директор- полномочный представитель ДЗСО. Например, офис регионального директора по северо-восточным штатам Новой Англии расположен в г. Бостоне, региональные бюро находятся также в Сиэтле, Сан-Франциско, Денвере, Канзас-Сити, Далласе, Атланте, Филадельфии, Нью- Йорке и Чикаго.

Этот опыт является исключительно ценным для такой большой страны, как Россия, и, видимо, было бы целесообразно организовать представительства Минздрава Российской Федерации при региональных ассоциациях, что способствовало бы лучшей и оперативной координации работ в быстро меняющихся условиях реформы территориального здравоохранения и осуществлению единой политики в развитие одобренной Правительством 5 ноября 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.

Ведущими главными управлениями ДЗСО, связанными с непосредственными решениями проблем здравоохранения, являются Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования здравоохранения.

Служба общественного здравоохранения (СОЗ) насчитывает 200 лет своего существования, это одно из старейших государственных образований в стране. В состав СОЗ помимо ответственного за нее заместителя министра входят главный хирург (сейчас это Дэвид Сатчер, бывший директор Центров по контролю за болезнями), Национальные институты здоровья (НИЗ), в состав которых входят 14 ведущих НИИ, 3 центра, Национальная медицинская библиотека и еще 4 самостоятельных подразделения, Центры по контролю за болезными (ЦКБ), в состав которых входят центры по контролю за инфекциями, по профилактике болезней и укреплению здоровья, по контролю за окружающей средой, по статистике здоровья (расположен не в Атланте, как другие центры, а в Вашингтоне), по профзаболеваниям, а также ряд других подразделений, Агентство по исследованию Служб здравоохранения, Агентство по токсическим веществам и регистрации болезней, Служба здравоохранения для индейцев, а также Управление по контролю за питанием и лекарственными препаратами, по ресурсам и службам здравоохранения, по алкоголизму, наркомании и психическим нарушениям.

Как видно из приведенной структуры, в состав Департамента здравоохранения и социального обеспечения входят не только административные подразделения, но и, что особенно важно, главные научные центры страны, а управление наукой осуществляется через соответствующие заказы на фундаментальные и прикладные разработки с выделением необходимых средств, т.е. через традиционное бюджетное финансирование. Обращает также внимание отсутствие в структуре ДЗСО какого-либо подразделения, которое управляло бы медицинской наукой, а также отсутствие в стране Миннауки, как такового.

Намечающаяся в России реорганизация и реструктуризация медицинской науки в рамках постановления Правительства "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки" фактически ориентирована на сокращение числа научных учреждений в стране, что связано с резким ограничением финансовых ресурсов. Опять поиск резервов осуществляется в бюджетном секторе, а не там, где оборачиваются 70 - 75% всех денежных средств в стране. Видимо, это связано с определенными интересами крупных компаний и фирм, а также совершенно неэффективной налоговой политикой.

Конечно же есть научно-исследовательские учреждения, маломощные и неэффективные, и если бы была введена конкурсность заказов (грантов), то они сами бы трансформировались без соответствующих управляющих воздействий.

С другой стороны, те институты, которые останутся федеральными, но относящимися к ведомству, должны работать по госзаказу, т.е. фактически на бюджетном финансировании, как в США.

В состав управления по ресурсам и службам здравоохранения ДСЗО входят 3 бюро: по распределению медицинской помощи, по медицинским кадрам и по здоровью матери и ребенка.

Другим ведущим управлением в составе ДСЗО является управление финансирования здравоохранения, созданное 10 лет тому назад для управления федеральной программой помощи пожилым Медикэр и федерально-штатной программой помощи неимущим Медикейд.

Теперь, как представляется, необходимо охарактеризовать расходы на здравоохранение в США параллельно с той помощью населению, за которую ответственно федеральное правительство в лице ДЗСО.

В 1997 г. расходы на здравоохранение составили 1 трлн. 77,2 млрд. долларов - 15,0% от ВВП, в 4 раза больше чем на оборону, из них 54% - частная оплата в том числе через добровольное страхование и т.д., 33% - федеральные расходы, 12,9% - расходы штатов.

Следует отметить имеющий место рост национальных расходов на здравоохранение: 1960 - 5,3% ВВП, 1966 г. (введение программы Медикэр и Медикейд) - 5,9%, 1977 г. - 7,5%, 1980 г. - 9,2%, 1982 г. - 10,2%, 1989 г. - 11,6%, 1990 г. - 12,2%, 1995 г. - 14%. Незначительная доля государственных затрат на здравоохранение в США среди прочих причин, связана с особенно низкой долей (30%) суммарных налоговых поступлений в казну ко всему объему ВВП (в Великобритании и Германии - 37%, во Франции - 44%).

Американское стремление к низким налогам сдерживает государственные расходы на здравоохранение, которые в среднем по Западной Европе составили свыше 75%, а в Норвегии - более 90% от всех расходов на здравоохранение.

В России общественные расходы на здравоохранение составляют 86%, в Беларуси - 83%, в Эстонии - 89,1%. В то же время имеются страны, ранее входившие в состав СССР, где общественное здравоохранение фактически разрушено. Например, в Армении доля платных услуг достигла 62 % среди всех расходов, в Азербайджане - 82%, а в Грузии в 1996 г. даже 92,5%.

Указанная тенденция к поддержанию низкого уровня налогообложения ослабляет роль государства, способствует в США развитию частной медицины, ведет к еще большей диспропорции в оказании медицинской помощи разным слоям населения, вызывает растущее недовольство в обществе и не свидетельствует о возможности реформ, хотя бы по канадскому образцу, где основное финансирование здравоохранения обеспечивается из государственных фондов. Проведенный в 1990 г. опрос населения в США показал, что свыше 70% отдают предпочтение увеличению государственных затрат на здравоохранение, даже если это приведет к увеличению налогов с населения. Несмотря на имеющий место рост расходов на здравоохранение, их структура за последние годы не претерпела существенных изменений. Так, на оказание больничной помощи уходит 35% , амбулаторной - 22%, стоматологической - 5%, других видов помощи - 5%, помощи на дому -2%, приобретение лекарств - 8%, содержание домов сестринского ухода - 9%, правительственную активность в сфере общественного здравоохранения - 3%, на исследования - 3%, на разработки - 2%. В целом структура расходов в сочетании с источниками финансирования выглядит (в %) следующим образом:

 

Источники Больничнаяпомощь Дома сестринскогоухода Врачебное обслуживание
Программа Медикэр 25 4 23
Программа Медикейд 15 47 5
Другие бюджетные затраты 16 3 7
Личные средства 3 43 18
Частное страхование 35 1 47
Другие частные источники 6 2 0
Итого 100,0 100,0 100,0


Из приведенной таблицы следует, что частное страхование является ведущим источником финансирования больничной помощи и врачебного обслуживания, на втором месте по этим видам помощи находится федеральная программа Медикэр, средства Медикейд играют значительную роль в медсестринском обслуживании, а личные средства граждан имеют большое значение для пребывания в домах сестринского ухода и при оказании врачебной амбулаторной помощи. В целом расходы на здравоохранение на 1 жителя существенно выше, чем в других развитых странах.
А о России и других странах СНГ и говорить не приходится. Например, в 1996 г. в одной из самых благополучных областей (Самарская) этот показатель был равен 498 тыс. рублей, в т.ч. 66,6 % приходилось на бюджетные средства, 23,9% составляли средства ОМС и 9,5% приходилось на платные услуги. В Центрально-азиатских республиках, ранее входивших в состав СССР, расходы и того меньше - от 3 до 10 долларов на 1 жителя в год.
В 1997 г. расходы федерального бюджета в США достигли 355,5 млрд. долларов и в сочетании с расходами штатов составили 7,1% от ВВП, что сопоставимо с другими странами (Швеция, Испания и т.д.). Эти федеральные расходы были распределены по подразделениям ДЗСО и программам следующим образом:
1. Управление финансирования здравоохранения - 296 млрд. долл. (83,3%) на 38 млн. пожилых людей по программе Медикэр и на 37,5 млн. неимущих, в том числе 17,6 млн. детей по программе Медикейд. Эта деятельность обеспечивается 4100 работниками.
2. Управление по поддержанию семьи и детей - 34,9 млрд. долл. (9,8%) на финансирование 60 программ, охватывающих 12,2 млн. человек, в том числе 8,4 млн. детей. Кроме того, было собрано 11,8 млрд. долл. от родителей, не охваченных программами. Одна из программ помогает 800 тыс. школьников и финансирует педиатрическую помощь малообеспеченным семьям. Есть программы по правам детей и борьбе с насилием над ними в семьях. Общая численность занятых работников в этих программах - 1800 человек.
3. Национальные институты здоровья основаны в 1887 г. для исследования болезней, их бюджет составил 12,7 млрд. долл. (3,6%). В них выполняется около 30 тыс. научных тем и занято 15500 работников.
4. Управление по ресурсам и службам здравоохранения имеет бюджет 3,6 млрд. долл. (1,0%) для оказания помощи бездомным, ВИЧ - инфицированным, пациентам в приютах и т.д. Занято - 2000 работников.
5. Центры по контролю за болезнями - 2,3 млрд. долл. (0,7%) на 6600 работников.
С этими центрами, особенно с Национальным центром статистики здоровья, НПО "Медсоцэкономинформ" установило тесные научные связи.
6. Управление по алкоголизму, наркомании и психическим нарушениям - 2,1 млрд. долл. (0,6%) оказывают соответствующую помощь, в том числе свыше 340 тыс. человек, имеющим проблемы с наркотиками. Всего занято 650 человек.
7. Служба здравоохранения индейцев - 2 млрд. долл. (0.6%), занято 14900 человек. Помощь оказывается 1,4 млн. индейцев и аборигенам Аляски, для чего в 27 штатах имеется 37 больниц и более 100 других медицинских учреждений.
8. На социальную помощь пожилым людям истрачено 830 млн. долл. (0,2%) и на эти средства обеспечивается около 240 млн. раздач пищи для пожилых в год, а также транспортировка, помощь на дому и т.д. Здесь занято 175 человек штатного персонала.
9. Агентство по исследованию служб здравоохранения - 96 млн. долл. (0,03%), в нем работают 250 человек. Половина функций НПО "Медсоцэкономинформ" совпадают с задачами и исследованиями Агентства, которое является партнером НПО в рамках комиссии Гор-Черномырдин.
10. Управление по контролю за питанием и лекарственными препаратами - 889 млн. долл. (0,25%), занято 9300 человек. Это управление имеет разветвленную структуру, в том числе 6 центров, 10 региональных подразделений, около 30 районных и около 200 постов по всей стране.
11. Агентство по токсическим веществам и регистрации болезней - 64 млн. долл. (0,02%), в нем занято 380 человек.
В США в 1990 г. завершилась составленная по всем канонам системного анализа и программно-целевого подхода десятилетняя программа "Профилактика болезней, укрепление здоровья. Цели нации". В этой программе было выделено 15 приоритетных областей и построено дерево 6 уровней из 226 целей. По каждой цели определялось, что неизвестно (отсюда задания науке с финансированием) и что известно (отсюда задания на реализацию с финансированием). Были намечены критерии (количественные уровни) достижения каждой цели. Ну, а предшествовал этому детальный анализ ситуации с выделением проблемных областей. После подведения конечных (а промежуточные определялись ежегодно) итогов реализации программы и анализа причин недостижения ряда целей в США была сформирована новая программа под названием "Здоровые люди", составленная с учетом стратегии ВОЗ "Здоровье для всех".
В этой программе выделено чрезмерно много (22) приоритетных направлений, что может себе позволить только очень богатая страна. Правда, финансирование этих направлений остается смешанным и они не всегда рассчитаны на полный охват. К числу приоритетных направлений отнесены: физическая активность и упражнения, питание, курение, алкогольная и наркотическая зависимости, планирование семьи, психические здоровье и расстройства, отклоняющее поведение, санитарное просвещение и программы, ориентированные на коммуну, повреждения всех видов, профессиональная безопасность (имеется в виду охрана труда) и здоровая окружающая среда, безопасность питания и лекарств, оздоровление полости рта, здоровье матери и ребенка, болезни сердца и инсульты, новообразования, диабет и условия, влияющие на длительную недееспособность, ВИЧ - инфекции, болезни, передаваемые половым путем, иммунизация и инфекционные болезни, клиническое профилактическое обслуживание, системы слежения (мониторинги) и информационные системы. Мы полагаем, что в нашей стране приоритетными могут считаться такие проблемы здоровья, по которым общество в ближайшее время несет и будет нести наибольшие потери, и такие направления деятельности и службы здравоохранения, с помощью которых можно минимизировать потенциально предотвратимые потери в здоровье.
Несмотря на преобладание в США частного сектора и волюнтаризма, в здравоохранении не сложились классические рыночные отношения, т.к. потребители медицинской помощи в отличие от потребителей других услуг эту помощь, в основном, не оплачивают напрямую. Только 20% медицинских услуг пациенты оплачивают непосредственно, а остальные оплачиваются страховыми компаниями, а также федеральными, штатными и местными органами власти. Обеспечение медицинской страховкой нанимателем - главный источник финансирования здравоохранения - является частной и добровольной инициативой. По закону наниматель не обязан обеспечивать своих работников медицинской страховкой, однако решение Федерального правительства об установлении налоговых льгот для предпринимателей, предоставляющих медицинские пособия своим работникам, и об освобождении работников от уплаты налогов за предоставляемые их нанимателем медицинские платежи до 80-х годов способствовало развитию частного медицинского страхования, когда 73% от общего числа имеющих медицинскую страховку, получили ее по месту работы. Доля страховых выплат увеличивалась пропорционально размерам предприятий: от 27% в компаниях с числом работающих менее 10 человек, до 98% в крупных компаниях. Однако за последние годы доля населения, охваченного частным медицинским страхованием, снизилась до 65%, а к 1998 году 15,5% всего населения США из 264,6 млн. человек, т.е. 41,1 млн. человек, не имели вообще никакой страховки. Среди всех незастрахованных на лиц в возрасте до 18 лет приходилось 25,5%, 18 - 24 года - 17,4%, 25 - 34 года - 21,7%, 35 - 44 года - 17,3%, 45 - 54 года - 10,9%, 55 - 61 год - 5,0%, 62 - 64 года - 2,2% . Еще более высокая доля незастрахованных будет, если взять не все население, а лишь лица , моложе 65 лет. Если среди них незастрахованных в 1980 г. было 12,5%, в 1984 г. - 15,4%, в 1992 г. - 17,2%, то в 1995 г. эта величина достигла 26,8%. Из общего числа незастрахованных более 20% приходится на детей, 17% на неработающих и 63% составляют рабочие, занятые в мелких фирмах или занимающиеся индивидуальной деятельностью. Почти 45% всей взрослой молодежи (18 -24) не были покрыты страхованием в течение месяца и более ежегодно.
Уместно также подчеркнуть, что с потерей работы человек теряет право на полученную по месту работы медицинскую страховку. Кстати, сумма страхового взноса не зависит от зарплаты и , как правило, 70% ее вносит работодатель и 30% работник.
В 1980 -х и начале 1990-х годов Правительство США активизировало деятельность по выработке стратегии дальнейшего реформирования здравоохранения посредством воздействия на систему финансирования. В 1983 г. Конгрессом США была введена в рамках программы Медикэр система перспективных платежей стационарной помощи, в основу которой были положены твердые цены, привязанные к DRG,s (диагностически - связанным группам) стационарных больных. Это позволило значительно снизить все возрастающие темпы больничных расходов по программе Медикэр, и согласно проведенным расчетам, за первые 6 лет применения этой системы экономия составила достаточно весомую величину - 7,4 млрд. долларов в год. В 1989 г. законодательным путем была введена система, основанная на тарифных расценках и позволившая ограничивать затраты на услуги врачей в системе Медикэр. В результате темпы роста оплаты труда врачей сократились вдвое (до введения системы они составляли 10 - 12% в год, после введения - 5%).
Кроме того, по решению Федеральных властей в конце 1980 -х годов существенно увеличилось число пациентов, охваченных программой Медикейд, в том числе за счет беременных женщин с низким доходом и детей из неимущих семей.
Несмотря на предпринятые усилия, стоимость медицинской помощи и медицинского страхования продолжала возрастать. Резко тоже возросло и число незастрахованных лиц, особенно из работающих семей. Все это вынудило Правительство искать новые пути реформирования здравоохранения, которые по Б. Клинтону, должны были соответствовать двум главным целям: с одной стороны - расширению охвата медицинским страхованием и обеспечению помощи каждому американскому гражданину, а с другой - сдерживанию роста стоимости этой помощи. Однако, как известно, подготовленный проект реформы не привел к новому законодательству в 1993 - 95 гг., так как не было достигнуто национальное согласие по этому вопросу.
Однако Президента США эти неудачи не сломили и в самом начале 1998 г. он внес на рассмотрение в Конгресс предложение по распространению программы Медикэр на предпенсионные (до 65 лет) возраста. Его план предусматривает возможность присоединения к программе Медикэр незастрахованных лиц в возрасте 62 - 64 года при ежемесячном их взносе около 300 долларов, а затем и лиц в возрасте старше 55 лет, потерявших работу, при ежемесячном их взносе около 400 долларов. В настоящее время всего в США насчитывается жителей в возрасте 55 - 64 года 22,6 млн. (в том числе 3 млн. не имеют страховки), а к 2020 г. их число возрастет до 41,7 млн. из-за взрыва рождаемости в 1946 - 64 годы.
Такие принципиальные положения, как одинаковая доступность медицинской помощи для разных слоев населения и равномерное распределение затрат на медицинские услуги среди населения, на которых базируется всеобщее медицинское страхование в других развитых странах, чужды психологии средних американцев и послужили одной из причин неприятия ими проекта реформы, предложенной администрацией Б. Клинтона.
И как бы подчеркивая и выделяя эти различия, американские программы медицинского страхования покрывают разные группы населения, предлагая им различные страховые полисы.
По мере того, как руководителям государства становилось очевидным, что частное рыночно-ориентированное страхование не могло обеспечить всеобщую доступность медицинской помощи, были разработаны дополнительные системы, рассчитанные на лиц, нуждающихся в государственной медицинской помощи. Федеральной программой, близкой по своей философии к системе частного страхования, явилась программа Медикэр, разработка которой велась еще при президенте Д.Ф. Кеннеди и которая была задействована в 1966 году. В настоящее время эта программа охватывает почти всех людей в возрасте 65 лет и старше, взрослых с долгосрочной утратой трудоспособности (инвалидов) и лиц с терминальными состояниями почечных заболеваний. Источниками финансирования программы являются: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Собранные налоги помещаются в трастовые фонды, которые за средства, собранные с работающих сегодня, оплачивают медицинские пособия пенсионерам. В фондах удерживается часть средств за счет непропорциональных различий между числом работающих и числом пенсионеров. Получатели пособий по программе Медикэр платят 50 долларов в месяц в качестве взносов за обслуживание врачам общей практики (остальная часть затрат покрывается из программы), оплачивают невозмещаемую сумму за первый день пребывания в больнице. Практически программа Медикэр не ограничивает расходы на амбулаторную и стационарную помощь. Лекарства оплачиваются из программы только при стационарном лечении, стоматологическое обслуживание программой не оплачивается, для безнадежных больных частично оплачивается пребывание в хосписах. Большая доля пожилых людей для получения помощи, не предусмотренной программой, покупают страховки у частных страховых компаний или в Синем кресте. В последние годы доля застрахованных частным образом американцев, охваченных Организациями поддержания здоровья (ОПЗ) и другими программами управляемой медицинской помощью, растет, а среди лиц, охваченных программой Медикэр, эта доля составила 10%. Одна из причин такого роста состоит в том, что программы управляемой медицинской помощи иногда предоставляют услуги, не оплачиваемые по линии Медикэр, такие как, офтальмологические осмотры, подбор очков, оплата лекарств при амбулаторном лечении и т.д. Хотя Медикэр и представляет собой государственную программу, оформление, обработка требований и выплаты по ним осуществляются частными организациями, работающими по контракту с Управлением по финансированию здравоохранения ДЗСО. Одни частные организации, называемые посредниками, оплачивают лечение в стационаре и основную долю расходов при уходе на дому (Раздел А программы Медикэр), а другие частные организации, называемые перевозчиками, оплачивают работу врачей, амбулаторную помощь, оборудование и другие услуги. Средние выплаты по программе Медикэр ниже коммерческих цен, однако больницы стараются их заполучить себе, как наиболее стабильный источник дохода (от 35% до 50% и более общего дохода больницы).
Программа Медикейд предоставляет медицинскую помощь определенным лицам с низкими доходами. Подавляющее большинство участников программы составляют дети из семей с низким доходом или в целом их семьи, самые большие затраты идут на тех, кто длительно пребывает в домах сестринского ухода или домах престарелых, а также на медицинскую помощь инвалидам. И если программа Медикэр полностью поддерживается американцами, так как с работающих взымался подоходный налог, и по выходу на пенсию они получают необходимую помощь (которую как бы сами и оплатили), то Медикейд является по сути благотворительной неадресной программой, и потому не очень поддерживается средними американцами. Для того, чтобы воспользоваться услугами этой программы нужно доказать, что материальное положение у данного человека ниже определенного уровня, и он нуждается в материальной помощи государства. За счет этой программы финансируется помощь менее, чем половины населения с доходом ниже уровня бедности (свыше 7 тыс. долларов в год для одиноких, около 12 тыс. долларов для семей из трех человек и 16 тыс. долларов на семью из четырех человек). Финансирование программы Медикейд разделено поровну между Федеральным правительством и правительством штата, правда в бедных штатах вклад Федерального правительства выше. Средства собираются не целевым путем, а из общих налоговых поступлений. Вклада средств со стороны пациентов не предусмотрено, лечение для них бесплатное. Расценки медицинских услуг по программе крайне низкие, и еще недавно многие врачи отказывались принимать пациентов программы. Однако, стабильность выплат и позиция правительств многих штатов, направленная на расширение программы Медикейд (до 80% от всех выплат по ней), способствовали росту заинтересованности больниц и врачей в клиентах этой программы. В то же время, в ряде штатов пытаются сдержать быстрый рост бюджетных расходов на эту программу, и уже в 35 штатах правительства закупают определенные объемы медицинской помощи у ОПЗ и у других программ управляемой медицинской помощи.
Таким образом, роль государства в оказании медицинской помощи оказалась незначительной, так как даже по государственным программам Медикэр и Медикейд платежи поступают через частные страховые организации в частные больницы и к частным врачам. Аналогичным образом оказывается помощь государственным служащим и отставным военным.
Наибольшая часть расходов на здравоохранение приходится на оплату стационарной помощи - 35%, но эта доля постепенно снижается (1990г. - 41%, 1993г. - 37%). Из 6500 больниц в США только 300 являются государственными (для ветеранов труда и военные госпитали), еще 1400 принадлежат штатам и местным органам власти, а остальные 4800 находятся в частной собственности. И хотя из частных больниц пока 80% являются некоммерческими, однако число коммерческих больниц неуклонно растет, и соответственно возрастает их роль в стационарной помощи населению. Во всех больницах насчитывается почти 1 млн. 100 тысяч коек, т. е. средняя мощность больниц составляет 170 коек. Обеспеченность острыми койками, (т.е. койками кратковременного пребывания ), в США в 1996 году составила 3,5 на 1000 населения .
В России в 1996г. обеспеченность населения всеми койками составила 12,4 на 1000 населения, что сопоставимо с Японией (15,8), Норвегией (14,5), Голландией (11,3), но существенно выше, чем в других развитых странах. Видимо, для проведения детального анализа перед принятием каких-либо решений и соответствующих сравнений необходимо и у нас в стране раздельно учитывать койки краткосрочного и длительного пребывания, что особенно важно для организации этапности стационарной помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностических процессов. Средняя стоимость лечения в больницах США за последние 5 лет возросла вдвое и сейчас составила 1606 долларов в день. В целом наибольшее число коек (65,7%) сосредоточено в частных некоммерческих больницах, затем в больницах штатов (17,1%), в частных прибыльных больницах (10%) и в Федеральных больницах (7,2%). Следует отметить, что процент занятости коек невысок и в целом по стране составляет всего 65,1%, то есть койка в среднем в США была занята 238 дней в году (в России в 1996г. - 300 дней). О невысокой интенсивности использования имеющихся коек в США, а значит и о нерациональных затратах на стационарную помощь, свидетельствуют результаты сравнения со странами Западной и Северной Европы, где койки работают более эффективно (от 80,5% во Франции, до 88,6% - в Голландии).
В 1997 году в США были опубликованы результаты национального обследования уровня и структуры госпитализации. Оказалось, что уровень госпитализации в больницы краткосрочного пребывания составил 11,91% (в России в 1996г. во все больницы он составил 20,6%, что уже достаточно сопоставимо), среднее число проведенных койко-дней составило 68,43 на 100 человек населения, а среднее пребывание на койке уменьшилось до 5,7 дней (1970г. - 7,8; 1980г. - 7,3; 1990г. - 6,4).
В России этот показатель для больничных учреждений всех типов уже более 10 лет составляет 16,8 - 17,0 дней, что приближено к данным по Исландии (17,8) и Люксембургу (16,5), но существенно выше , чем в других странах Западной Европы (11 дней). При почти одинаковой обеспеченности койками в Санкт-Петербурге (10,4 на 1000) и Финляндии (9,2 на 1000) они используются по - разному (данные Н.И. Вишнякова)

 

Средняя длительность стационарного лечения в днях

Группа болезней Финляндия С-Петербург
Инфекционные и паразитарные 6,5 25,5
Новообразования 6,1 20,1
Б-ни эндокринной системы и обмена 7,2 16,7
Б-ни крови и кроветворных органов 5,6 19,1
Психические расстройства 22,4 49,8*
Б-ни нервной системы и орг. чувств 3,6 16,1
Б-ни системы кровообращения 7,8 20,2
Б-ни органов дыхания 4,8 14,1
Б-ни органов пищеварения 4,7 12,3
Б-ни мочеполовых органов 4,0 11,1
Осложнения беременности, родов, послеродового периода 4,0 7,0
Б-ни кожи и п/к клетчатки 6,2 13,2
Б-ни костно-мышечной системы 5,1 26,0
Врожденные аномалии 4,5 22,4
Несчастные случаи, травмы 6,1 12,0
Прочие 3,6 14,1
Всего 5,5 17,2

*)В расчет включены больные психиатрических больниц.

Таким образом, из приведенной таблицы следует, что койки в С-Петербурге используются в 3 раза менее эффективно, чем в Финляндии. Имеются и другие резервы. Например, в Калужской области в 1996 г. уровень госпитализации составил 17,8%, однако он может быть безболезненно снижен до 14% при условии параллельного внедрения службы врача общей практики (семейного врача), т.к. в 25% случаях госпитализация осуществлялась без достаточных на то оснований. Исследования показывают, что в 30% случаев посещений врачей-специалистов в поликлиниках являются также не обоснованными и еще 40% всех посещений к врачам-специалистам могут быть, по данным Е.И. Черниенко, обслужены врачом общей практики. Сопоставление большинства показателей, характеризующих медицинскую помощь в среднем в Западной Европе и России, явно не в пользу нашей страны. Так, у нас доля расходов на стационарную помощь составляет 75% всех расходов, а в Европе - 45%, (в США - 35%) у нас число врачей, занятых в первичном звене здравоохранения, составляет 23%, в Европе - 50%, а в Канаде даже 60%, у нас пациенты в 32 % случаев направляются из первичного звена на консультацию к специалистам, в Европе только 6%, у нас в 1996 г. уровень госпитализации составил 20,6%, в Европе - 15% .
Анализ данных за 1996 г. показал, что в России крайне неэффективно используются койки для беременных и рожениц - 192 дня в году (их 65,6 тыс.), патологии беременности - 280 дней (их 34,2 тыс.), грудных детей (их 5,9 тыс.) и недоношенных (их 9,8 тыс.). Все койки для детей используются хуже, чем для взрослых. Неэффективно используются инфекционные койки: для детей - 208 дней (их 59,9 тыс.), для взрослых - 245 дней (их 57,1 тыс.), наркологические (их 33,7 тыс.), общие (их 45,5 тыс.) и сестринского ухода (их 7,9 тыс.). Анализ состава госпитализированных на специализированные койки больных показал, что значительная их часть могли бы проходить лечение на более дешевых общих койках или с использованием стационаро-заменяющих технологий.
Все это говорит о больших возможностях для более эффективного использования ресурсов здравоохранения у нас в стране при условии оптимизации (реформирования) медицинской помощи.
Если в США в 1970г. среди всех госпитализированных пожилые люди (65 лет и более) составляли 20% и на их долю приходилось 33% всех койко-дней, то сейчас эти цифры возросли и составили соответственно 37 и 47% при снижении средней длительности их лечения с 12,6 до 7,4 дней. Среди госпитализированных 46% подверглись хотя бы одной хирургической операции. Для представления о составе госпитализированных приведем некоторые данные по больницам краткосрочного пребывания в США.

 

 

  Заболевания % от числа госпитализи-рованных среднее пребывание (дни) % от всех койко-дней
Болезни сердца 13,1 6,0 14,0
Роды 13,0 2,4 5,0
Новообразования 5,0 7,9 6,0


Больные с психозом в среднем лечились 11,4 дня, инсультом - 7,4, пневмонией - 7,1, переломами - 7,0, диабетом - 6,3, астмой - 4,0, ОРЗ - 4,0.
В России структура госпитализации несколько отличается: в связи с болезнями органов дыхания - 13,6%, системы кровообращения - 11,2%, органов пищеварения - 10,8%.
Больничная летальность в больницах краткосрочного пребывания в США составила 2,7%, в том числе для лиц моложе 65 лет - 1,1%, старше 65 лет - 5,4%, а в России для взрослых и детей в 1996 году - 1,28%. Однако, сравнивать эти показатели можно только стандартизовав госпитализированных по тяжести состояния при поступлении в больницы, а также с учетом типов больниц и т.д. Наибольшая больничная летальность в США обусловлена сепсисом (16,9%), раком легких и бронхов (15,7%), острым инфарктом миокарда (10,1%).
В США, как известно, амбулаторная помощь общего типа оказывается врачами общей практики, а специализированная и, особенно по экстренным показаниям, врачами больничных учреждений. Правда, в последние годы появились врачебные амбулаторные объединения, которые в нашем понимании можно назвать миниполиклиниками. Так вот, в 1995 г. в амбулаторные отделения неотложной помощи при больницах было совершено 36,9 посещений на 100 человек населения, из которых почти треть приходилась на возраст 25 - 44 года. Из общего числа посещений 37,1% приходилось на лиц, имеющих частную страховку, 22,8% - на пациентов программы Медикейд, 16,7% - на пациентов, оплачивающих помощь самостоятельно , 15,5% - на пациентов программы Медикэр, 8,3% - на лиц, имеющих дополнительную страховку, 3,9% - на получающих компенсации по месту работы и 4,7% - на лиц с другими источниками оплаты помощи. Из всех пациентов этих отделений 68% оказана симптоматическая помощь, 23,5% обратились в связи с повреждениями и только 3,8% с заранее установленным диагнозом. Главные причины симптоматических обращений: боль в животе - 6,2%, боль в груди - 5,1%, лихорадка - 4,8%, кашель - 2,5%, головная боль - 2,2%, боль в спине - 2% и т.д
Таким образом в США сложилась крайне дорогая и крайне неэффективная модель здравоохранения, т.к. по показателям здоровья среди 20 развитых стран США занимают последнее место (за исключением средней продолжительности жизни для лиц пенсионных возрастов), значительно опережая все страны по затратам. Более того, при таких высоких затратах для 41,1 млн. американцев медицинская помощь практически недоступна, а еще для 30% оказывается в неполном объеме. Характерно, что рост затрат на здравоохранение во многом был обусловлен порочным принципом "гонорар за услуги" и непроизводительными тратами. Так, за последнее десятилетие рост числа медицинских администраторов опередил рост числа врачей в 16 раз (число врачей выросло на 18%, а число администраторов на 300%). Все это вместе взятое, естественно, обусловливает неудовлетворенность населения медицинской помощью. Проанализировав эту ситуацию, правительство Б. Клинтона предложило в 1993 г. программу реформы здравоохранения , в которой была заложена серьезная попытка перейти от сугубо капиталистического, рыночного подхода к оказанию медицинской помощи к созданию национальной системы здравоохранения. Справедливость этой идеи неоднократно подтверждена временем. Например, практически вся социальная сфера в странах Западной Европы (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука и культура) контролируется и поддерживается государством. Одним из важнейших выводов Люблянской конференции руководителей здравоохранения 50 стран Европейского региона (1996г.) был такой: в отличие от экономиста Милтона Фридмана, считавшего, что государство должно уйти из рынка, государство на самом деле должно планировать и регулировать рынок, но не контролировать его. "Государство должно меньше грести и больше рулить". В здравоохранении это осуществляется через стратегии и концепции, федеральные программы, планирование развития системы, стандартизацию (в том числе установление федеральных стандартов), законодательство, координацию.
Второй, не менее важный вывод Люблянской конференции, показавший ошибочность ряда последующих преобразований в США, да и в России тоже, особенно в рамках программы "Здравреформ", заключается в том, что реформы в здравоохранении успешны только тогда, когда они нацелены на тех, кто оказывает помощь (медицинские учреждения и кадры), а не на тех, кто ее оплачивает (фонды, страховые компании и т.д.). И это правильно, так как деньги это только средство, а не цель; у нас же пытались провести реформу финансирования здравоохранения.
Не вдаваясь в подробности содержания реформы Б. Клинтона, а она изложена во многих томах, на 1300 страницах, лишь отметим, что в целом она была направлена на усиление роли и ответственности Федерального правительства за здравоохранение, сокращение чрезмерных расходов, расширение доступности медицинской помощи и повышение ее качества. Однако, к сожалению, несмотря на огромные усилия администрации и самого Президента программа не была принята по целому ряду причин. Отметим лишь некоторые из них.
Во-первых, это республиканское большинство в американском парламенте, которое бойкотировало программу реформ.
Во - вторых, это психология среднего американца, который не понимает, почему он должен платить за другого, неработающего, которого он считает тунеядцем.
В третьих, это противодействие со стороны врачебного лобби и страховых компаний, опасающихся введения контроля за ценами на медицинские услуги.
В четвертых, это слабая подготовка общественного мнения и недостатки предварительной разъяснительной работы.
В пятых, это сложность самой программы и трудности ее понимания даже для специалистов и врачей. Ее следовало бы опубликовать частями: концепция, программа, механизмы реализаций, ожидаемые результаты.
В шестых, это недостаточно убедительный подбор команды, готовившей программу реформы. Многие авторитетные и широко известные ученые и специалисты остались за бортом этой программы, а их мнение могло бы повлиять на ход ее обсуждения и принятия
Ситуацию с проваленной реформой здравоохранения можно частично сопоставить с законодательной инициативой Б. Клинтона в сфере борьбы с преступностью, которая также не получила поддержки в стране.
Это очередной парадокс: преступность достаточно высока, а закон по ее ограничению не принимается. Одна из причин этого заключается в том, что борьба с преступностью - это прерогатива штатов, а не федерального уровня, и в этом смысле штатам удалось отстоять свою независимость от федерального закона. С другой стороны, в каждом штате свои законы, поэтому в одном можно свободно купить оружие, а в другом - с установленными ограничениями и т.д.
В последние годы в США вместо реформы Б. Клинтона направленной на установление национальной системы здравоохранения, реализуются отдельные элементы реформ, осуществляемых по частному пути, через конкуренцию.
Глава 2. Управляемая медицинская помощь
Традиционно система здравоохранения США включала в себя больницы и врачей, организации предварительно оплаченной медицинской помощи, страховые кампании и заказчиков их услуг, роль которых была достаточно пассивной.
При традиционной модели медицинского страхования страховая организация объединяет риски, выплачивает страховое возмещение пациенту по факту получения им медицинских услуг и получает прибыль за счет разницы между размерами полученными ею страховыми взносам и затратами на страховое возмещение. В этом случае страховая организация выполняла пассивные функции и не играла никакой роли в фактическом управлении процессом оказания медицинской помощи застрахованным пациентам. Она являла собой лишь механизм сбора страховых взносов и выплаты страховых возмещений.
Однако, усиление рыночных отношений привело к интенсивной конкуренции среди организаций, занимающихся медицинской помощью, основанной на различиях в ценах, растущем спросе крупных заказчиков и желании пациентов получить более качественную помощь.
Частная медицина в США теперь уже не соответствует устаревшей модели, предусматривающей оказание медицинской помощи врачом общей практики, работающим индивидуально, или небольшой местной больницей, которую выбрал пациент, а также оплату страховщиками и отдельными лицами числа процедур и манипуляций, отпущенных пациентам. На смену модели, характерными чертами которой были гонорарная система оплаты (т.е. оплаты за каждую услугу), ведущая к увеличению стоимости медицинской помощи, страхование по принципу возмещения расходов (в наших условиях это оплата за пролеченного больного), полная свобода выбора поставщика медицинских услуг, фрагментарная и практически неподотчетная система предоставления медицинской помощи, быстрыми темпами идет становление управляемой помощи, основанной, как далее будет показано, на принципах конкурентности, интегрированности, подотчетности и комплексного подхода. Данные изменения, и это в целом характерно для США, происходят не в связи с осуществляемой государственной политикой, хотя государство поддерживает эти начинания, а основной движущей силой этого процесса являются мощные рыночные силы в частном секторе и выбор, сделанный не столько потребителями медицинской помощи, сколько работодателями.
Иначе говоря, в США отмечается еще большая централизация и усиление рыночных механизмов в здравоохранении, что, в отличие от европейского подхода, еще больше выводит здравоохранение из сферы общественных интересов и государственной ответственности. В подтверждение факта саморегулирующего развития здравоохранения в США и отсутствия каких-либо государственных воздействий на этот процесс в 1997 г. были опубликованы данные о том, что только 10% пользователей программы Медикэр и 12% пользователей программы Медикейд, т.е. тех программ, через которые фактически реализуются государственные функции в здравоохранении, вошли в организации поддержания здоровья (ОПЗ). Таким образом в США идет процесс формирования такой системы здравоохранения, которая состоит из крупных сетей управляемой помощи и прикрепленных к ним групп. При этом имеет место сложный порядок подушевого исчисления затрат на медицинскую помощь, что предназначено для ограничения расходов и повышения управляемости этих крупных комплексов. Такие объединения частично совпадают с государственными интересами, так как при одновременном снижении стоимости помощи они ориентированы на повышение ее качества.
Система предварительно оплаченной управляемой медицинской помощи реализуется в виде разных моделей. Одной из наиболее распространенных и продвинутых моделей является ОПЗ (организация по поддержанию здоровья). Основными принципами управляемой медицинской помощи (УМП) являются:
повышение ответственности предоставителей медицинских услуг за управление медицинской помощью прикрепленному контингенту;
отчет ответственной организации за качество помощи, за затраты на ее оказание и полученную оплату по подушевому нормативу, размер которого никак не зависит от объема оказанной помощи;
стимулирование организации управляемой помощи к снижению объема необоснованно оказанных медицинских услуг посредством получаемой прибыли в виде средств, сэкономленных за счет снижения объема необоснованных услуг.
Если рассмотреть УМП несколько в другом разрезе, то в ней можно увидеть еще 4 принципа:
Избирательное заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг. Страховая компания имеет право отбирать врачей и медицинские учреждения с учетом качества и стоимости помощи, т.к. работодатели (или профсоюзы), как правило, заинтересованы в здоровье и удовлетворенности помощью своих работников, а страховщики заботятся о своей репутации, т.к. ошибки врачей оборачиваются финансовыми потерями для них.
Управление использованием услуг. В ряде организаций УМП нанимаются специальные консалтинговые фирмы для выработки нормативов госпитализации (как самого дорогого вида помощи) для разных групп пациентов, которые затем учитываются в качестве лимитов страхования. Во многих организациях используют "привратниковую" роль врачей общей практики, сдерживающих поток направлений пациентов к специалистам или в больницы. В ряде организаций при направлении врачом общей практики пациента на госпитализацию требуют от него подробного направления с обоснованием, которое затем подвергается выборочной экспертизе. В некоторых ОПЗ специальные медицинские сестры осуществляют контроль за длительностью лечения пациентов в стационарах, составляя графики их выписки. Иногда этот контроль осуществляется группами врачей, исходя из имеющихся прецендентов или анализа литературы. В общем, все направлено на то, чтобы резко уменьшить посещаемость к специалистам, уровень и длительность госпитализации. И тут нередко финансовые интересы вступают в противоречие с качеством помощи и здоровьем пациентов. Поиск эффективных путей представляет собой не столько математическую (эффективные равновесные точки Нэшла, когда улучшение по одному параметру не приводит к ухудшению по другому), сколько медико-экономическую задачу, решение которой не всегда однозначно.
Оговариваемая оплата. Главная идея - через установление более приемлемой цены увеличить число пациентов, получающих медицинскую помощь. При этом нередко предусматривается группировка ряда услуг, например в расчете на 1 амбулаторного или стационарного больного, что путем организации контролируемой медицинской помощи может привести к скидкам до 20 и даже иногда до 40%. Иначе говоря, идет обыкновенный торг между теми, кто платит за медицинскую помощь и теми, кто ее оказывает. При этом вместо управляемого рынка медицинских услуг проступают очертания обычного базара, где можно упорно торговаться с продавцом товара до удовлетворяющих цен, либо перейти к другому продавцу (выбор и конкуренция товаров, цен и продавцов).
В США принципы управляемой медицинской помощи были впервые применены крупнейшими медицинскими группами, которые принимали оплату в виде страховых взносов, и обеспечивали либо самостоятельно, либо через подрядные медицинские организации полный объем той медицинской помощи, на получение которой имели право прикрепленные застрахованные пациенты.
В США принципы управляемой медицинской помощи были впервые применены крупнейшими медицинскими группами, которые принимали оплату в виде страховых взносов, и обеспечивали либо самостоятельно, либо через подрядные медицинские организации полный объем той медицинской помощи, на получение которой имели право прикрепленные застрахованные пациенты.
Можно выделить несколько источников возникновения управляемой медицинской помощи (УМП) в США. Один из них - это зародившееся после 1945г. движение за групповую практику, в которой помощь оказывалась на основе предоплаты по заранее установленным и согласованным расценкам. Типичным представителем этого движения является программа медицинской помощи "Кайзер Перманент", возникшая на основе медицинских программ для рабочих заводов Генри Кайзера в 30-х - 40-х годах. В таких некоммерческих организациях работали групповые практики из разных специалистов, сочетался принцип подушевой оплаты с предоплатой и ответственностью врача за оказанную им помощь.
Другой источник - это созданные в противовес групповой практике ассоциации индивидуально практикующих врачей, которые продолжали работать в собственных кабинетах с пациентами, имеющими традиционную страховку, но уже с оплатой по заранее оговоренной цене.
С середины 1980-х годов управляемая медицинская помощь перешагнула через границы групповой модели и сейчас представлена такими организациями, как Кайзер Перманент, Гарвард Коммьюнити Хелс Плен, Тафтс Хелс Плен и другими планами здравоохранения. Для повышения управляемости медицинской помощи страховые организации стали объединять в сети крупные врачебные практики или врачебные практики и стационарные учреждения, используя для этого договорные отношения со всеми участниками сети. Врачей за счет материального поощрения понуждают к снижению необоснованных услуг, а значит и необоснованных затрат. Для разрешения спорных медицинских вопросов введены протоколы (гайдлайнсы или стандарты) лечения и предварительный анализ каждого медицинского случая перед госпитализацией. Со временем крупные организации управляемой медицинской помощи стали покупать врачебные практики для того, чтобы иметь дополнительные возможности контроля за потоком пациентов.
Новая модель управляемой медицинской помощи, реализуемой либо в виде ОПЗ, миниполиклиник или в другом виде, является эффективней предыдущих вариантов, так как интегрирует в себе как финансирование медицинской помощи, так и ее оказание. Фактически страховая организация как бы имеет собственные больницы и своих врачей. Этот вариант конечно же экономичней предыдущего, когда страховая организация заключала договоры со сторонними больницами и врачебными практиками, и результативней, ибо ранее страховая организация ранее не могла влиять на сам процесс лечения и обследования.
Таким образом в новой модели управляемой помощи произошло следующее:
Увязка отдельных звеньев оказания медицинской помощи общими экономическими интересами посредством:
интегрирования всех финансовых средств и формирования подушевого норматива;
установления договорных отношений между всеми участниками управляемой медицинской помощи;
определения доли каждого звена в подушевом нормативе с проспективной (предварительной), а не ретроспективной оплатой;
договорного распределения полученной экономии (прибыли).
Управление медицинской помощью посредством:
анализа деятельности каждого звена, каждой службы;
определения рациональных маршрутов движения пациентов;
поиска ресурсосберегающих технологий и соответствующего стимулирования;
установления контрольных цифр, т.е. целей по объему медицинской помощи;
разработки и внедрения протоколов (руководств, стандартов) лечения;
оценки выполнения финансовых планов и поощрения за экономию.
Медицинская помощь при этом фактически планируется. Например, врач общей практики для их пациентов планирует стационарную помощь и заказывает определенное число койко-дней.
Система управляемой медицинской помощи пережила бурное развитие. Например, число людей, охваченных деятельностью ОПЗ, за десятилетие с 1984 года по 1994 год возросло более чем в три раза с 15 миллионов человек до 49 миллионов. В настоящее время по крайней мере две трети американцев, имеющих страховку по месту работы, получают медицинскую помощь в той или иной организации, работающей по принципу управляемой медицинской помощи. И лишь только в рамках программы Медикэр, как отмечалось, доля пациентов, прикрепленных к таким организациям, остается низкой (всего 10-12%), но и она постепенно увеличивается.
В 1995 г. в США насчитывалось 35 национальных ОПЗ, имевших 385 отделений, в которых были застрахованы 42,7 млн. человек, и 192 местных ОПЗ, в которых были застрахованы 11 млн. человек. Если в 1985г. в некоммерческих ОПЗ медицинскую помощь получало большее число людей (13,6 млн.), чем в коммерческих (7,4 млн.), то в 1995 г. ситуация резко изменилась и в коммерческих ОПЗ помощь оказывается большему числу людей (31,3 млн.), чем в некоммерческих (22,1 млн.). т.е. идет процесс коммерциализации здравоохранения. Характерно, что в большинстве случаев (90%) помощь оказывается все же на уровне первичной помощи, т.е. врача общей практики (ВОП). Правда , сейчас врач общей практики получает гораздо больше денег, чем раньше. Если учесть, что средняя стоимость страховки составляет 2000 долларов, а один ВОП имеет в среднем 2000 пациентов, то его годовой бюджет составляет 4 млн. долларов. Еще 5 лет тому назад средний доход ВОП составлял 90 тыс. долл. в год, а в настоящее время - 120 тыс., а если ВОП работает в системе ОПЗ, то сюда можно приплюсовать еще до 30% средств, получаемых за счет экономии, вследствие уменьшения числа консультаций у специалистов, случаев и длительности госпитализации. Надо отметить, что в США, как полагают американские специалисты, слишком много коек и врачей, в основном за счет специалистов, которых стараются распределить по территориям страны. Однако имеющееся соотношение ВОП и специалистов, видимо, сохранится и на перспективу. Так, если в 1992г. на 10000 населения приходилось 6,65 ВОП и 12,33 специалиста (в сумме от 19 до 21 на 10000), то, по имеющимся оценкам, их в 2010 году будет: ВОП - 6,73, специалистов - 15,16 (в сумме 22-23 на 10000), хотя имеются пожелания от соотношения между ВОП и специалистами как 30 : 70 перейти в будущем к 60 : 40, что сделать будет весьма непросто.
Некоторые ОПЗ, как отмечалось, функционируют по принципу "групповой модели", в которую включены врачи и отдельные многопрофильные больницы, причем врачам выплачивается твердый оклад, другие работают по модели "ассоциации независимой практики", при которой врачи имеют собственные частные практики, но сотрудничают с ОПЗ в качестве компаньонов.
Термин ОПЗ впервые ввел доктор Пол Эллвуд в 1970 г. именно для тех организаций, образование которых соответствовало интересам снижения неконтролируемого роста медицинских расходов, создания системы финансовой подотчетности. В 1973 г. Конгресс принял закон об ОПЗ, как о разновидности групповой или индивидуальной практики. По закону для создания некоммерческих ОПЗ должны предоставляться субсидии и ссуды, работодатели с числом 25 и более работников обязаны были выбрать любую ОПЗ в качестве альтернативы традиционному страхованию, стимулировалась конкуренция, было отмечено преимущество этого закона перед законами тех штатов, которые тормозили развитие ОПЗ. Некоторые штаты не отдавали себе отчет о преимуществах авансовой (предварительной, перспективной) подушевой оплаты в ОПЗ по сравнению с практиковавшейся до того гонорарной системой.
В общем виде ОПЗ - это страховая компания, охватывающая комплексные медицинские услуги, включая больничную и внебольничную помощь, проведение диагностики и лабораторных анализов, отпуск лекарственных средств по рецептам. Страховка предусматривает и платежи из личных средств, в т.ч. при визите к врачу (от 10 долларов) и при госпитализации. ОПЗ заключает контракты с работодателями и индивидуальными клиентами на основе авансовой подушевой оплаты по заранее оговоренной цене и, как отмечалось, независимо от фактического потребления медицинских услуг. Отсюда следует, что ОПЗ несет полный риск стоимости медицинской помощи, хотя часть рисков они делят с поставщиками услуг в явном прямом или косвенном виде. В прямом виде это находит отражение в контрактах с группой врачей, а в косвенном - в контроле за стоимостью услуг каждого врача по каждой группе пациентов с учетом возраста, пола и диагноза. Если у врачей систематически фактическая стоимость превышает расчетную, то контракт с ними может не возобновиться.
Существуют разные варианты функционирования ОПЗ. Первую, основную категорию ОПЗ составляют групповая практика и штатная модель. Врачи, занятые в групповой практике, заключали контракт с ОПЗ и несли риски стоимости лечения, а если управление расходами осуществлялось успешно и возникала экономия средств, то партнеры получали вознаграждение. Часто экономия средств возникала как вследствие обоснованных, так и необоснованных случаев отказов в направлении пациентов к специалистам или на госпитализацию. В штатной модели врачи являются служащими, состоящими в штате страховой компании и получающими заработную плату. Оба изложенных варианта могут существовать как порознь, так и комбинироваться.
Вторая категория ОПЗ включает ассоциации индивидуально практикующих врачей, когда они заключают контракт со страховой компанией - ОПЗ, но продолжают работать с пациентами по программам Медикэр и Медикейд, а также с незастрахованными вообще. Согласно стандартному контракту врач общей практики может получить до 80% гонорара вскоре после предоставления услуг, а 20% удерживается как гарантия врачебных рисков, и для того, чтобы в общем фонде имелось достаточно средств. В конце года из этого фонда, если не было никаких нарушений и судебных исков, врачи получают как бы дополнительную оплату, пропорциональную выставленным счетам. В этот же фонд поступают сэкономленные средства за счет уменьшения направления к специалистам и в больницы. Примером такой системы является ОПЗ "ЮС ХЭЛСКЭР" в штате Пенсильвания.
Методики взаимодействия всех участников медицинской помощи отлаживаются не на научной основе, а, как правило, эмпирическим путем.
Третья категория ОПЗ, которая возникла только в последнее время, - это врачебно-больничная организация. Объединения врачей и больниц предлагают застрахованным полный набор медицинских услуг на основе авансовой подушевой оплаты и создаются в противовес коммерческим ОПЗ, которые получают слишком высокую прибыль. Этот вариант отражает желание поставщиков медицинских услуг работать самостоятельно, а не в составе страховой компании. Если для США такой подход является внове, то в России объединенные больницы с поликлиниками существуют уже давно.
Конечно же, врачебно-больничным организациям необходимо развивать некоторые функции, присущие страховым компаниям. К ним относятся привлечение дополнительных клиентов, сбор страховых взносов, ценообразование, оценка стоимости и качества помощи, обеспечение услуг, которые они не могут предоставить самостоятельно, перестрахование исключительно высоких медицинских расходов, резервирование финансовых средств на непредвиденные случаи. Поэтому либо врачебно-больничная организация вынуждена создавать свою страховую компанию, либо становиться партнером уже существующей.
На свободном рынке УМП появилась еще одна категория ОПЗ, которая среди прочих услуг включает программу страхования с рекомендуемым поставщиком (например, известным региональным или национальным медицинским центром), однако при этом пациент сам должен внести предстраховую оплату и оплачивать часть стоимости каждой процедуры.
С целью получения максимальной экономии и удовлетворительного качества используется семь способов интеграции на основании договорных отношений, а не владения совместной собственностью.
Интеграция финансовой ответственности и предоставления услуг. При этом специализированная помощь считается сосредоточием затрат и об успехе свидетельствует отсутствие больных в стационарах. Авансовая подушевая оплата в какой-то мере стимулирует врачей работать качественно, ибо за имеющиеся недостатки ответственны поставщики услуг, стимулирует развитие профилактики, ибо она снижает стоимость лечения, позволяет провести анализ выгод и затрат и тем самым определить эффективные способы расходования ресурсов.
Интеграция между поставщиком медицинской помощи и населением. Эта интеграция осуществляется посредством просветительной и профилактической работы с тем, чтобы заболело как можно меньше из числа застрахованных.
Интеграция по всему спектру медицинских услуг, включая патронаж, больничную и амбулаторную помощь, врачебные кабинеты, лаборатории, лечебные средства и т.д. Ресурсы, направленные на профилактику и развитие амбулаторной помощи, более чем оправдываются резким сокращением расходов на больничную помощь. Как уже подчеркивалось, ОПЗ имеет целью предоставление адекватной помощи при наименьших издержках. Поэтому, в процветающих некоммерческих ОПЗ комитеты фармакологов и врачей подбирают не просто самые дешевые лекарства, а только те из них, которые дадут хороший эффект при минимизации общих расходов на лечение.
Интеграция между врачами и другими работниками здравоохранения. При этом имеют место адекватная численность и специализация персонала, разделение труда и ответственности между врачами и сестрами, врачами общей практики и специалистами, использование парамедиков, например, санитаров, регистраторов, социальных и других работников.
Интеграция между врачами и больницами, благодаря которой врачи получают существенные стимулы к снижению издержек больниц. При гонорарной системе отмечался рост расходов больниц, а при подушевой оплате - снижение. В этой интеграции скорее заинтересованы врачи, чем больницы, объемы помощи в которых сокращаются.
Интеграция между больницами. Этот процесс позволяет снизить административные расходы, улучшить использование кадров, коек и оборудования, консолидировать целый ряд клинических услуг, провести специализацию больниц и укрупнить отделения.
Интеграция информации о пациентах. Если раньше информация о диагнозе, лечении, стоимости и т.д. была разрозненной и хранилась в разных местах, то интегрированные системы концентрируют данные на пациента, что позволяет избежать дублирования в различных действиях и манипуляциях, исследовать соотношение между диагностикой, лечением и результатами, что ранее не представлялось возможным.
Другой моделью управляемой медицинской помощи является организация предпочтительного поставщика, которая обеспечивает поставщикам оплату за каждую услугу и, в то же время, создает стимулы для пациентов, экономно расходующих медицинскую помощь. Имеются также гибридные формы ОПЗ, которые обеспечивают некоторую возможность выбора услуг - за рамками этой организации.
Есть также ряд реже встречающихся моделей, включая посредников в получении медицинской помощи, системы комплексного обслуживания врачами и больницами и т.д.
Федеральные власти в США очень надеются, что рыночная конкуренция среди различных программ управляемой медицинской помощи в сочетании с экономией расходов в них позволит в целом уменьшить темпы роста расходов на медицинскую помощь и приведет к более рациональному использованию медицинских услуг.
Именно четыре составляющие новой модели могут этому способствовать: конкуренция программ (планов), консолидация рыночной власти в виде меньшего числа более крупных компаний (фактически - монополизация), интеграция, т.е. объединение систем оказания помощи, и инициативы по сдерживанию расходов.
Вместе с тем одним из самых распространенных поводов для критики представленной системы является то, что в ее рамках врачам выгодно не оказывать даже необходимые медицинские услуги для увеличения собственных доходов, либо уменьшить число дорогостоящих процедур. Этот недостаток частично компенсируется боязнью судебных преследований за врачебные ошибки (а в США это встречается весьма часто) и боязнью потерять пациента, который теоретически может перейти (при монополизме это невозможно) в другую программу (организацию). Неоднозначность УМП вызвана ее стремительным ростом, отсутствием серьезных исследований, как предшествующих УМП, так и в процессе их развития, часто рыночными , а значит в явном или скрытом виде прибыльными механизмами , когда прямая и даже косвенная прибыль вступает в противоречие с объемом, доступностью, качеством и эшелонированностью (этапностью) медицинской помощи. Совместить выгоды и пользу очень нелегко, и это сильно зависит от выбора параметра для оптимизации: или мы хотим получить максимальную пользу, не увеличивая затраты, либо мы хотим получить максимальную выгоду (экономическую), не уменьшая при этом пользу (результаты лечения). Работодатели в принципе довольны УМП, т.к. им приходится меньше платить и они знают, с кого можно спросить за потраченные средства. Основные опасения в связи с УМП высказывают врачи, которые считают, что фиксированная подушевая оплата стимулирует врачей делать меньше (и дешевле) для улучшения здоровья пациента (недостаточность услуг), чем ему необходимо.
Врачи, работающие на окладе в рамках УМП, как будто бы не очень заинтересованы в уменьшении или увеличении объема помощи, но если для них вводится система поощрений за минимизацию стоимости помощи, то тогда возникают проблемы, о которых мы уже упоминали.
В США не склонны поручать государству контроль за работой УМП, т.к., по мнению ученых и специалистов из США, государству присущи негибкость, незнание местных условий, коррупция, а частные компании как будто этого лишены. При этом выделяются якобы хорошие УМП, которые стремятся внедрить новые, более качественные, менее дорогостоящие методы (что весьма сомнительно, т.к. каждая последующая технология, как правило, оказывается дороже предыдущей), и плохие, стремящиеся снизить расходы, вводя количественные ограничения, не соответствующие конкретным ситуациям. Со временем, как они полагают, рыночные взаимодействия позволят хорошим УМП вытеснить плохие.
Большой критике в США подвергается принцип поступления пациентов к врачам-специалистам или в больницы только по решению врача общей практики, к чему американцы не привыкли и считают это ограничением своей свободы в выборе врача и места оказания помощи.
Рост УМП приводит в США к ухудшению положения всех медицинских работников (врачей, медсестер, работников больниц), уменьшая их доходы, что вызывает у них естественный негативизм.
Врачи недовольны также введением протоколов (руководств, стандартов) обследования и лечения, ограничивающих свободу медицинской практики и во многих случаях требующих от врача прохождения целого ряда громоздких бюрократических процедур для получения разрешения на проведение дорогостоящих обследований и лечения. В некоторых организациях управляемой медицинской помощи внутренними положениями даже введены запреты на саму возможность обсуждения лечащими врачами этой проблемы, т.е. методов, не утвержденных организацией. Правда такая практика вступает в противоречие с законодательством штатов. Еще один значительный повод для критики - это резко возросшие административные расходы (до 15% от всех затрат), а также большие отчисления учредителям и инвесторам, большие потому, что медицинские расходы на душу населения в США велики и даже небольшой процент в масштабах страны превращается в огромную прибыль. Но основными недостатками предложенной системы являются дальнейшая коммерциализация здравоохранения, полный отход от общественной системы здравоохранения и монополизация, т.е. стремление сосредоточить весь объем помощи в одних или нескольких руках на частной и коммерческой основе.
Следует отметить, что управляемая медицинская помощь и объединение денег и услуг, т.е. то, чем так сейчас гордятся американцы, существовало в нашей стране на протяжении десятилетий только не под эгидой страховых компаний и не в рыночных условиях, а под эгидой органов управления здравоохранением и в условиях централизованной системы. Система была эффективной в своей замкнутости. Помощь была действительно управляемой и контролируемой, предварительно оплаченной (а не по результатам деятельности), определенное внимание уделялось профилактике болезней. Иначе говоря, в США как бы использовали наш опыт, и система развивается в эту сторону, но с первоначально заложенных выраженных рыночных позиций, включающих конкуренцию, договорные отношения, стимулирование работников, жесткий финансовый контроль и т.д. Конечно, переход от стихии рынка к управляемой помощи - это безусловно шаг вперед, но этот шаг также ведет к монополизации помощи, к отсутствию возможностей для пациента в выборе врачей и учреждений, т.е. к тем же недостаткам, которые были присущи нашей прежней системе здравоохранения.
Правда, такой этапной, разветвленной, приспособленной для разных групп населения медицинской помощи, какая была в нашей стране, пожалуй, больше нигде не встретишь.
Кроме того, в США имеют место различные злоупотребления, связанные с медицинским страхованием. Сюда относится отказ от оказания зафиксированных услуг, и 50% жалоб пациентов связаны именно с этой причиной. Частные страховые компании объясняют это тем, что те услуги якобы не были медицински необходимыми. Другим видом злоупотребления является искажение фактов при продаже страховок, особенно людям преклонного возраста, пользуясь их незнанием законов и принципов медицинского страхования. В ряде случаев имеет место продажа обесцененных страховок, вводится масса ограничений, а обследование проводится по минимуму. С другой стороны, иногда имеют место чрезмерно комплексные (а значит и дорогие) страховые полисы, отмечается чрезмерная доходность страховых компаний, которые наживаются на клиентах. Когда тарифы высоки, то и прибыли тоже немалые.
Не вдаваясь в более детальный анализ недостатков и достоинств (а тех и других не мало) новой американской модели, возможностей ее применения в том или ином виде в условиях России, отметим лишь несколько позитивных уроков для нашей страны, вытекающих из предыдущего описания и анализа.
Урок первый. Необходимо более рациональное использование всех ресурсов здравоохранения.
Урок второй. Необходимо обеспечить этапность и преемст-венность медицинской помощи и разработать маршруты движения для разных групп пациентов.
Урок третий. Нельзя стремиться развивать индивидуальную общую практику, когда во всех странах акцент делается на групповой практике.
Урок четвертый. Нельзя закрывать поликлиники, т.к. даже в США уже стали создаваться миниполиклиники.
Урок пятый. Необходимо активно развивать профилактику болезней, содействовать укреплению здоровья, пропагандировать элементарные способы самопомощи и самообследования.
Урок шестой. Видимо, целесообразно опять произвести объеди-нение денег и услуг, и не столь важно, как, например, это сделано в США, под чьей эгидой произойдет это объединение.
Урок седьмой. Необходимо в своей основе сохранить общест-венный характер здравоохранения.
Урок восьмой. Необходимо повысить заинтересованность в более эффективном и полном использовании имеющихся ресурсов и возможностей.
Глава 3. Роль уровня штатов в оказании медицинской помощи.
Традиционно на штаты возложены большие права и обязанности по организации медицинской помощи в целом и по регулированию деятельности страховых компаний и поставщиков медицинских услуг, так как считается, что штаты способны наилучшим образом понимать потребности местного уровня и по возможности их удовлетворять. Штаты могут непосредственно формировать рынок, определяя, где и как будут построены больницы, лицензируя как медицинские организации, так и медицинских работников, устанавливая финан-совые и организационные требования к медицинским учреждениям и т.д. В конце 1995 г. в 42 штатах были созданы комиссии по разработке рекомендаций в сфере политики здравоохранения, в 48 штатах осуществляли частичную правовую реформу в области медицинского страхования.
Если на программу Медикэр штаты практически не оказывают никакого влияния, то программа Медикейд, как отмечалось, является федерально - штатной, и по затратам только она одна занимает в штатах второе место по величине расходов (после образования) и составляет почти 20% от всех расходов на уровне штатов. Затраты на эту программу в штатах растут гораздо быстрее, чем расходы на другие нужды, за исключением расходов на исправительные учреждения. Значительное увеличение числа застрахованных по программе Медикейд (за последние 7 лет на 15 млн. человек) вызвало не только повышение расходов на медицинскую помощь, намного опережающее общий уровень инфляции, но и побудило штаты на различные нововведения. Этому способствует и федеральное законодательство, позволяющее штатам вносить значительные изменения в порядке оказания медицинской помощи по программе Медикейд, т.к. в законе имеется много различных оговорок и послаблений. Разрешение штатам на отход от требований, относящихся к работе по программе Медикейд, дает федеральное правительство, но при условии, что застрахованные полностью защищены, и расходы федеральной части не увеличатся. Все это позволяет штатам осуществлять проекты, которые учитывают специфику интересов жителей штата, имеющиеся ресурсы, культуру и политику штата и т.д. и направлены на достижение доступности помощи, обеспечение качества, контроль за расходами. Для целого ряда штатов были одобрены специальные программы и проекты в рамках Медикейд, но в 2-х штатах - Орегон и Миннесота - начали осуществляться программы в масштабах всего штата, а не только в рамках Медикейд. В Орегоне реформы, начавшиеся в 1994 г. направлены на ранжирование помощи с учетом приоритетов, облегчения доступности медицинской страховки и на создание управляемой медицинской помощи. Вначале был составлен перечень из 745 важнейших заболеваний и видов лечения, затем из них были отобраны 606 и для них выделено финансирование. Полученная экономия позволила упростить условия получения страховки Медикейд и увеличить количество застрахованных, включив в их число лиц с уровнем дохода ниже федеральной черты бедности. Были также объединены средства Медикэр и Медикейд для лиц, подлежащих страхованию по обеим программам. Был налажен систематический сбор информации о результатах управляемой медицинской помощи, в том числе проводились опросы застрахованных, анализ данных по объему, качеству и стоимости помощи и т.д.
Реформа здравоохранения в штате Миннесота осуществляется с 1990 г. путем объединения медицинских программ для лиц с низким доходом и не застрахованных, расширения объема услуг, представляемых управляемой медицинской помощью, включения программы Медикэр в общую программу реформы здравоохранения в штате.
Первый этап реформы состоящий в превращении Медикейд в программу, оплачиваемую предварительно и по подушевому нормативу, уже завершен. Заканчивается разработка второго этапа, который предусматривает рационализацию всех финансируемых государством программ в штате.
В качестве примера приведем структуру департамента здравоохранения штата Массачусетс. Во главе находится директор (комиссионер) со своим офисом. Ему подчиняются:
отдел планирования и политики, куда входит отделение здравоохранения национальных меньшинств;
юридический отдел;
отдел исследования и статистики;
отдел кадров и управления, куда входят отделения административное и по финансированию;
Далее следуют отделы:
обеспечения здоровья на коммунальном уровне (СПИД, алкоголизм и наркомания, здоровье семьи и общины, программы);
лабораторного анализа и инфекционных заболеваний (лабораторный анализ, инфекционные болезни, оценка здоровья общины);
стационарной помощи, включающий 4 госпиталя;
управления качеством здравоохранения (определения потребности, качества помощи, неотложная помощь, планирование и оценка, мониторинг окружающей среды).
В США процесс подготовки специалиста носит достаточно длительный характер. Во-первых, это 12-летнее школьное образование, которое выпускник школы получает к 18 годам, затем необходимо продолжить обучение в колледже, которое, как правило, 4-летнее. Это общее высшее образование, которое выпускник получает к 22 годам. Далее необходимо проучиться еще 4 года (иногда 6 лет) в медицинской школе, где дают базисное медицинское образование и выдают диплом врача. На это образование влияет Координационный комитет по медицинскому образованию, который проводит аккредитацию медицинских школ или институтов (а их в США 125), а также устанавливает минимальные национальные образовательные стандарты. Медицинскую школу (институт) оканчивают к 26 годам, а затем для получения специальности поступают в 3-х - летнюю резидентатуру. При поступлении в медицинскую школу обычный конкурс составляет 3 человека на место, поэтому факультет медицинской школы устанавливает специфические критерии для приема и ведет отбор среди претендентов. Экзамены у выпускников медицинских школ принимают представители частного сектора с использованием установленных стандартов. После получения диплома врач является стажером и затем проходит специализацию в резидентатуре. Правда, чтобы выучиться на кардиолога требуется не 3 года, а 6 лет, на кардиохирурга и того больше - 8 лет. Стажеры в резидентатуре выбирают любую специальность. Их в США всего 24. Для сравнения, в нашей стране их около 70, так как в число врачебных специальностей у нас включены такие, которые в других странах не относятся к медицинским вообще (физиотерапия, санитария, лечебная физкультура, а в конце 1997 г., соответствующими приказами Минздрава РФ введены еще 2 новые врачебные специальности по методам: мануальная терапия и рефлексотерапия, которые в других странах не имеют самостоятельного значения). Вот и получается, что мы все дальше уходим от международно сопоставимых стандартов и еще больше в цифровом выражении искусственно увеличиваем обеспеченность нашего населения врачами, что вызывает недоумение в ВОЗ и в других международных организациях. Если пользоваться только международными стандартами, то у нас получится всего 28,5 врачей на 10000 населения, что вполне сопоставимо с другими странами.
Следует отметить, что 12 - летнее школьное образование в США полностью проигрывает нашему 11 - летнему и по интенсивности обучения, и по объему знаний школьников. Во время обучения проектному анализу в социальном секторе, проходившего в институте Экономического развития Всемирного Банка, мне довелось ознакомиться с американской системой образования, что повлияло на высказанное суждение: кроме того и моя дочь, десятиклассница, и ее школьные подруги почти каждый день до 12 часов ночи выполняют домашние задания, чего конечно же нет в США.
Парадокс заключается в относительно низком уровне подготовки школьников (как правило, в виде игр и без домашних заданий) и высоком уровне университетского образования. С другой стороны, школы очень часто организуют познавательные экскурсии. Например, в выходные дни возле известнейших во всем мире Смитсоновских музеев в Вашингтоне скапливаются толпы автобусов из разных штатов, привезших сюда школьников. А как в школах американцы изучают свою, пусть и не очень длительную, историю - буквально по каждому дню. Мы же, имея тысячелетнее государство, относимся к своей истории и ее изучению "спустя рукава".
Другое дело - высшее образование. Видимо, целесообразно учесть опыт США в этом деле. Да, мы ввели интернатуру, но ничего не изменили в предыдущем 6-летнем образовании. Может быть есть смысл сократить базисное медицинское образование и увеличить сроки подготовки в интернатуре, в том числе и по семейной медицине.
В России насчитывается меньше, чем в США баз для подготовки врачей - всего 48 медицинских вузов и 12 медицинских факультетов в университетах, да и к тому же на 1 преподавателя в среднем приходится в 3 раза больше студентов, что, естественно, влияет на качество получаемых знаний.
В США Аккредитационный совет по завершающему медицинскому образованию проводит аккредитацию программ обучения в резидентатуре (их 9000) и оказывает содействие медицинским организациям (их 1000), принимающим стажеров, а также устанавливает минимум специфических национальных стандартов. После завершения резидентатуры и прохождения практики специалист для занятия профессиональной деятельностью должен получить лицензию, причем в процессе лицензирования определяется не только уровень и качество знаний и навыков врача, но и соответствие нормам медицинской этики.
В нижеследующей таблице представлена ответственность разных уровней в процессе регулирования медицинской деятельности.

  Уровни
Регуляция Федеральный Штата Частный
Лицензирование _ + _
Сертификация + + +
Аккредитация _ _ +

 

 

 

 

Отсюда следует, что уровень штата ответствен за проведение сертификации и лицензирования.
При департаменте здравоохранения каждого штата существуют советы по профилям, которые выдают лицензии врачам, причем эти лицензии действуют только в данном штате. Лицензионные требования большинства штатов предусматривают сдачу врачами единого общенационального экзамена в качестве необходимого условия для начала медицинской деятельности на территории штата. Власти штата не определяют квалификацию врача, получившего лицензию; этим занимаются общенациональные неправительственные объединения (ассоциации), которые проводят аттестацию специалистов по их желанию (и заявке) и выдают соответствующий сертификат.
Кроме того, на уровне штата проводится лицензирование и отдельных медицинских учреждений (больницы, общие практики, дома сестринского ухода, амбулатории, помощь на дому и др.), осуществляется в дальнейшем контроль за их работой в пределах компетенции штата.
Устанавливая минимальные стандарты лицензирования, штаты делают это опасаясь, что федеральные власти могут внедрить плохие стандарты, т. е. этим самым еще раз выражается недоверие правительству. Лицензия врачам выдается на 2 года, затем требуется ее подтверждение, так как 15-20% врачей переезжают из штата в штат и там они заново должны получить лицензию. В целом же работа врачей на уровне штатов регулируется слабо, их выпускают в жизнь, и потом неизвестно, чем они занимаются.
Важно отметить, что на уровне штата вначале определяется потребность в той или иной медицинской деятельности, а уже затем проводится ее сертификация и лицензирование. В России же пока считается, что любое учреждение может претендовать на любую деятельность, а лицензия выдается без определения потребности населения.
В штате Массачусетс централизованно контролируется деятельность 84 больниц, 400 амбулаторий, 100 лабораторий и 600 домов сестринского ухода (ДСУ). Кстати отметить, что ДСУ почти все частные и предназначены, в основном, для ухода за пациентами. Они там живут, это теперь их дом, и в свои квартиры они уже не вернутся. Оплата пребывания в них производится из разных источников, в т.ч. из пенсии (80% от всей пенсии). Помощь на дому (Home care) - ранее были некоммерческими организациями, сейчас они все больше коммерциализируются и предназначены для лечения и ухода на дому, чтобы разгрузить больницы. Например, приходящая сестра следит, чтобы у пациента не было пролежней и т.д. Этот вид помощи важен, т.к. пациентов в США стараются побыстрее выписать из больницы. Есть дома для инвалидов, из которых 20% - религиозные и 80% коммерческие с оплатой до 150 долларов в день, из них 50 долларов за уход.
О слабой связи федеральных органов с департаментами здравоохранения штатов говорит, к примеру, тот факт, что комиссионер (директор) департамента штата Массачусетс ни разу за последние 4 года не был в Вашингтоне (т.е. в ДЗСО).
Вместе с тем в последние годы федеральные власти в лице ДЗСО постепенно усиливают свое влияние на систему здравоохранения в целом и даже в каждом штате через соответствующие регулирующие механизмы. И это правильно, т.к. не может быть в стране 50 (по числу штатов) разных систем здравоохранения, и политика в этой области должна быть единой.
Ну и, как уже ранее отмечалось, власти штатов, активно сотрудничая с федеральным правительством, регулярно инспектируют деятельность медицинских организаций, участвующих в программах Медикэр и Медикейд в соответствии с установленными требованиями. Штаты активно направляют деятельность, связанную с предварительной оплатой медицинской помощи.
Некоммерческие медицинские организации также в основном регулируются на уровне штатов, в то время как коммерческие вообще не подлежат регулированию. В ряде штатов в последнее время идут оживленные дискуссии по поводу правомерности вмешательства руководства штата в частное страхование.
Из изложенного следует еще несколько уроков для России.
Урок первый. Обвальная децентрализация отразилась на социальной сфере и нанесла ущерб здравоохранению. Необходимо восстанавливать вертикальные связи, но не через жесткую административно-командную систему, а посредством проведения единой политики развития здравоохранении, координации усилий установления единых стандартов, в том числе федеральных, посредством законодательства, федеральных и отраслевых программ и т.д.
Урок второй. Медицинскую помощь целесообразно организовать так, чтобы она оплачивалась предварительно из подушевого норматива, а не ретроспективно и по законченному (пролеченному) случаю. При этом целесообразно применять принцип частичного фондодержания.
Глава 4. Коммерческие и некоммерческие организации.
Коммерческие и некоммерческие организации являются частными, т.е. могут продавать свои услуги, нанимать персонал, применять новые технологии, они обладают большой степенью гибкости в организации и не зависят от политики и решений правительства. Отличия заключаются лишь в стиле управления и использовании доходов. В некоммерческих организациях ответственность несет совет выборных директоров, получаемые доходы должны использоваться на основную деятельность, а не расцениваться их, как в частных кампаниях, в качестве прибыли. Иначе говоря, доходы направляются на инвестирование развития организации, т.е. вкладываются в здравоохранение.
Уровень оплаты труда не зависит от правительственных решений и является достаточно высоким.
Некоммерческая организация, выполняющая все установленные правила своей деятельности, освобождается от корпоративного налога на прибыль, но подоходный налог от деятельности, не связанной с благотворительностью, она оплачивает. Большинство больничных коек в США (около 70%) принадлежат некоммерческим корпорациям, созданным по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей. Некоторые из таких организаций выросли в крупные медицинские центры с доходом до 1 млрд. долларов в год.
Во многих не столь крупных местных некоммерческих организациях в члены Совета директоров избираются местные жители, иногда даже из состава пациентов, как сделано, например, в Дорчестер Хаус - местном центре здоровья г. Бостон. Многие некоммерческие организации существуют, в основном, благодаря пожертвованиям, которые не облагаются налогами, например, Американский фонд "Здоровое сердце", "Матери против пьяных за рулем" и другие.
Злоупотребления в некоммерческих организациях встречаются редко. Существует мнение в США, что разнообразие некоммерческих организаций способствует росту затрат, хотя подушевое финансирование и управляемая помощь сдерживает этот процесс.
Поскольку в предыдущих главах были многочисленные упоминания о некоммерческих медицинских организациях, мы больше не будем на этом останавливаться. Отметим лишь, что согласно принятому в России Гражданскому законодательству оба типа учреждений и предприятий как коммерческие, так и некоммерческие, имеют одинаковое право на существование.
Глава 5. Оценка и обеспечение качества
В середине 60-х годов возникло несколько принципиально новых идей, которые обусловили основные направления развития современного здравоохранения. К их числу относится идея, связанная с интенсификацией здравоохранения, т.е. с повышением качества и эффективности профилактической и лечебной помощи. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи.
В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике, также большое внимание уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американский Конгресс в 1989 году специально учредил Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении (AHCPR) для развития усилий по проблеме качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику. При Президенте США (и это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы для страны) функционирует Консультативная Комиссия по защите потребителей и качеству медицинских услуг (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA).
В 1985-90 гг. американский ученый, признанный во всем мире как классик, А. Донабедиан опубликовал свои тома, посвященные качеству. Он справедливо считал, что качество оказания медицинской помощи состоит в применении достижений современной медицинской науки и технологии по принципу максимизации пользы для здоровья без увеличения риска от лечения, а степень качества - это оказание той медицинской помощи, при которой ожидается наилучший баланс между пользой и риском для здоровья и стоимостью медицинской помощи.
Получил мировое признание подход к оценке и обеспечению качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Донабедиана: должны быть оценены и обеспечены относительно заданных стандартов ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты (или исходы). Например, работа реанимационной бригады в ряд крупных больниц оценивается так:
стандарт на ресурс - наличие действующего дефибриллятора;
стандарт на процесс - помощь должна быть оказана менее, чем через 3 минуты;
стандарт на результат - выживаемость должна составлять не менее 75%.
Сразу же видно, что обеспечить такой, казалось бы, простой стандарт гораздо сложнее, чем просто оценить работу бригады. И действительно, чтобы дефибриллятор не дал сбой, нужно подвезти их к больному по крайней мере два-три, чтобы помощь оказать в течение трех минут, должны быть специальные коридоры и резервные лифты, которыми только эта бригада может пользоваться и т.д.
Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность ВОЗ. Например, 38 сессия Европейского регионального комитета ВОЗ (1988 г.) была посвящена обеспечению качества служб здравоохранения. Задача 31 по достижению Здоровья для Всех "Качество обслуживания и соответствующая технология" формулируется следующим образом: "К 2000 году все государства - члены ВОЗ должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения".
В Люблянской хартии по реформированию здравоохранения (1996 г.), одобренной министрами здравоохранения или их представителями из всех европейских стран, в разделе основополагающих принципов записано, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, а также повышение ее эффективности и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели.
Необходимо отметить главные направления научного и практического поиска в проблеме развития систем управления качеством в странах, давно занимающихся этой проблемой:
Создание систем улучшения качества медицинской помощи:
Процедуры и процессы улучшения качества
Организация улучшения качества
Обязанности участвующих лиц
Ключевые вопросы улучшения качества медицинской помощи:
Общие принципы
Формализованные руководства
Оценка технологии и улучшение качества
Индикаторы качества и информационные системы
Участие пациента в принятии решения о технологии помощи
Управление планируемыми изменениями
Условия реализации систем улучшения качества
Оценка систем улучшения качества
Ответственность населения
Обратная связь
В Японии еще в начале 70-х годов сформировались так называемые кружки контроля качества, осуществлявшие свою работу во внерабочее время путем взаимных экспертиз. Их работа была основана на теории всеобъемлющего управления качеством, направленной на выявление препятствий полноценному функционированию системы и устранение их.
Теоретические обоснования улучшения качества медицинской помощи унаследованы из работ по улучшению качества в индустриальных системах (Deming, Juran, Stewhart), по оценке изменений в системах в целом (Gustafson), а также из исследований о происхождении и предупреждении ошибок в комплексных системах, таких как авиация (Weiner, Nagel). Применимость этих подходов в улучшении качества медицинской помощи доказывалась многими исследователями (Berwick, Batalden, Nelson, James). Эти авторы постулировали ряд основных условий для успешного и устойчивого улучшения качества медицинской помощи:
включение механизма лидерства в организации работ;
постановка лидерами четких целей перед коллективом (основанных на научно рассчитанных потребностях и обнаруженных проблемах) и мобилизация всей организации на достижение поставленных целей;
ориентация на нужды пациентов, обслуживаемого населения, общественность
постоянная оценка (измерение) хода выполнения задач, оценка результатов, оценка степени воздействия изменений на достижение поставленных целей;
усовершенствование структурных компонентов для улучшения выполнения функций;
повторное измерение изменений;
гармонизация поощрений, стимулирования, установление системы ценностей.
(Цитирование по Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. 1997).
На этой основе развилась, признанная прогрессивной и перспективной, методология Непрерывного Улучшения Качества (НУК) внутри медицинских учреждений. Эту методологию можно отнести к проблеме управления мотивацией и деятельностью персонала.
Основная идея НУК - организация в лечебно-профилактическом учреждении структуры (комитета или комиссии по качеству), чья повседневная функция - улучшать качество медицинской помощи. Работа начинается с выбора из нескольких важных проблем качества той, которую надо решить в первую очередь, на основе ранжирования их важности, значимости по приносимому ущербу или недополученной пользы для здоровья большого числа пациентов, по стоимости затрат для решения, по выполнимости (преодолимости препятствий). Суммируя ранги проблем по всем этим критериям, находят проблему наиболее актуальную и решаемую.
Затем создается временный комитет для решения этой проблемы, включающий представителей всех технологических звеньев, имеющих отношение к проблеме - представителя администрации, врачей, среднего и младшего персонала, статистика и т.д.
На заседании комитета определяется схема технологического процесса, для которого определена проблема нарушения качества, анализируются статистические данные, представленные чаще в виде гистограмм и диаграмм, и на этой основе предлагаются пути решения проблемы. Каждый из путей оценивается по эффективности затрат и выбирается лучший.
Далее начинается циклическая работа, а скорее, по спирали - составляется план действий, он начинает выполняться, контролируются результаты, анализируются их отклонения от ожидаемых, корректируется план и снова выполняется. В разработанном плане указана сфера деятельности и ответственности каждого сотрудника.
Методология НУК рассчитана на применение внутри учреждения, но в США все больше прилагается усилий для решения проблем качества и на других уровнях, включая национальный.
Следует отметить самую большую и весомую разработку по стандартизации в здравоохранении, которая была завершена США еще в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание диагностически родственных групп (DRG) или, как у нас их назвали, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, а затем и в других странах, отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней (МКБ) диагнозов очень много, и для каждого разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверно. (К сожалению, в нашей стране такой подход до сих пор практикуется в ряде территорий.) Возьмем, к примеру, такое заболевание, как гипертоническая болезнь. В молодых и пожилых возрастах при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания (по этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, методам обследования, лечения, затратам ресурсов и т.д.). Имеются и другие причины, вследствие которых в США за основу были взяты не заболевания (диагнозы), а группы пациентов. Группировка пациентов проводилась на основе хранившихся в компьютерах 2,5 млн. историй болезни. В качестве исходных были отобраны следующие признаки:
пол,
возраст,
заболевания (по полному спектру),
осложнения,
сопутствующие заболевания, оказывающие выраженное влияние на течение основного заболевания,
степень тяжести состояния,
длительность лечения.
Вначале был проведен статистический анализ этих данных, были изучены полученные распределения, оценен вклад факторов в дисперсию, проведен многомерный статистический анализ. Затем с помощью кластерного анализа были получены статистические однородные группы больных, причем при классификации наибольший вес (90%) приходился на длительность лечения, т.к. за ним стояли сходство технологий и затрат ресурсов. Остальные 6 признаков, включая и заболевания, при классификации оценивались всего в 10%. Затем полученные статистически однородные группы пациентов были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов, согласованность мнений которых определялась по критерию Кенделла. В результате человеко-машинной процедуры были получены клинически однородные группы больных, которых оказалось 468, и их число в дальнейшем несколько возросло. Далее для каждой DRG, т.е. группы больных, были оценены коэффициенты затрат ресурсов (в среднем по всем DRG, принятые за 1), определены средние и максимальные сроки больничного лечения, созданы стандарты технологий обследования, лечения и реабилитации, определены допустимые уровни, т.е. стандарты отрицательных результатов (например, летальность, наличие осложнений, утяжеление состояния и т.д.) и они были связаны с адекватностью медицинской помощи.

 

Для всех DRG вместе это выглядело, например, следующим образом     :

Процент неадекватной помощи 10 % 30 % 60 % 100 %
Показатель отрицательных результатов 1,05 1,61 2,44 3,55


 

 

В качестве примера приведем несколько групп:
1. Хирургическая группа 107 "коронарное шунтирование без катетеризации сердца" - коэффициент затрат ресурсов - 3,9891, средняя длительность лечения - 13,5, предельно допустимая длительность - 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - 5,1, что соответствует 10% неадекватной медицинской помощи.
2. Хирургическая группа 127 "сердечная недостаточность и шок" - коэффициент затрат ресурсов - 1,0408, средняя длительность лечения - 7,8, предельно допустимая длительность - 28 дней, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - не более 8,6% при неадекватности медицинской помощи в 10%.
Группа 140 "стенокардия" - коэффициент затрат ресурсов - 0,7548, средняя длительность лечения - 5,5, предельно допустимая - 21 день, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - 2,4%, при неадекватной медицинской помощи в 10%.
Далее страховые организации внедрили эти подходы в большинство больниц США, после чего эксперты, проверяющие качество работы какой-либо больницы, использовали эти стандарты следующим образом: например, они затребовали все истории болезни по 96 группе "Бронхит и астма у лиц старше 70 лет с осложнениями" и, в случае превышения фактических отрицательных результатов их предельно допустимым значениям (стандартам), рекомендовали не оплачивать счета больницы по данной группе больных, т.к. в данной больнице отмечалась неадекватность медицинской помощи. Затем за плату помогали руководству больницы разобраться, какие ошибки в технологических процессах привели к негативным последствиям. Однако, в дальнейшем оказалось, что больницам гораздо выгоднее было иметь собственных экспертов по качеству.
Последующий, непрерывно проводимый, анализ показал, что стремление добиться одинаковых технологий в учреждениях разного типа является недостижимым, да к тому же частота встречаемости разных DRG была разной, что позволяло осуществлять процесс отслеживания только за наиболее часто встречаемыми группами.
Поэтому в 1990 г. Агентством по политике и исследованиям в здравоохранении (АНСРR) Министерства здравоохранения США (DHHS) была опубликована книга "50 наиболее часто встречающихся клинико-статистических групп (DRGs)". Анализу подверглась 60% выборка от больниц, распределенных по четырем типам частных и общественных больниц: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек) и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 групп включала в себя ранжированную группу больных по коду DRG (например, 143 группа с болями в груди по частоте занимала 22 место), ранжированный диагноз по МКБ-9 (например, хронический тонзиллит, код по МКБ-9 - 474.0, место среди 50 наиболее часто встречаемых диагнозов - 37), ранжированную процедуру с кодом по списку вмешательств клинической модернизации МКБ-9 (например, артропластика коленного и локтевого сустава, код-81.4, место среди 50 наиболее часто встречаемых процедур -39). Далее по всем больницам и в каждом типе больниц на 60% выборке были отобраны по 50 наиболее часто встречаемых клинико-статистических групп по следующим признакам:
число историй болезни,
средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%,
длительность пребывания в днях по квартилям 25%, 50% (среднее), 75%,
затраты в долларах по квартилям 25%, 50% (средние), 75%,
процент истории болезни с отмеченной стоимостью,
пол (М,Ж) в %,
этнические группы (белые, черные, латиноамериканцы, индейцы, выходцы из Азии, прочие) в %,
источники оплаты (Медикейр, Медикейд, частное страхование, другие правительственные расходы, другие частные возможности) в %,
статус при выписке (обычный, долговременное лечение, краткосрочная госпитализация, самовольная выписка, летальный исход) в %.
Затем то же самое было проделано с 50 наиболее часто встречаемыми диагнозами и процедурами.
Такой комплексный подход позволил с одной стороны уменьшить объемы работ при проведении экспертизы качества и стоимости лечения, а с другой стороны - сделал эту работу более целенаправленной и в то же время дифференцированной по типам больничных учреждений.
Мы также, восстановив почти по 2.000 публикациям весь алгоритм формирования DRG, попробовали в 1985-87 гг. применить этот подход на примере Нижегородской (в то время Горьковской) областной больницы. К сожалению, из этого ничего не вышло, т.к. средние сроки пребывания больного на койке не свидетельствовали у нас о сходстве технологий и затрат ресурсов.
Тенденция ввести некоторые стандарты в медицинскую деятельность вызывает в США как и во многих других странах активное противодействие со стороны врачей. Продолжается спор - медицина - ремесло или искусство? Со времен Гиппократа опыт признан источником развития этой науки, и обучение медицине - это передача прежде всего опыта других врачей.
Мы полагаем, что медицина - это симбиоз науки, искусства и ремесла, и, если первые две компоненты отражают творческий процесс и не могут подвергаться стандартизации, то третья составляющая в обязательном виде должна иметь стандарты, которые устанавливаются для оценки хорошо известных, проверенных опытом и не вызывающих сомнений результатов, технологий и различных видов ресурсов, необходимых для обеспечения установленных технологий.
Информационный и коммуникационный взрыв, происшедший в последние два десятилетия, не мог не повлиять на способ развития медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику.
В последние годы родилась, как мы считаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) - фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была экономичной.
В США подходы медицины, основанной на доказательствах, развиваются в науке и практике в национальном масштабе. Научные исследования новых технологий и новых препаратов проводятся по строгим протоколам двойным (иногда, тройным) слепым методом на рандомизированных (случайных) выборках для исключения систематических ошибок или ошибок, связанных с влиянием посторонних факторов на формирование выборки, смещенных оценок. Строгий протокол позволяет сравнивать результаты, проводимые в различных институтах, более того, такие параллельные исследования приветствуются. Но, по оценкам, в настоящее время в мире издается около 40 000 биомедицинских журналов, около 2 млн. статей публикуется ежегодно. Врачи-практики, руководители медицинских учреждений нуждаются в критической оценке этих огромных объемов информации.
Методология медицины, основанной на доказательствах, подразумевает поиск, сравнение, анализ, обобщение и распространение полученных доказательств для их использования при оказании медицинской помощи. Доказательства формируются по определенной методике, при выполнении шести этапов:
определение основной цели обзора
определение способов оценки (измерения) результатов
систематический информационный поиск
суммирование количественных данных
суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов
интерпретация результатов
Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не будет воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят информированного согласия на выбор данной технологии.
Как отметил проф. Лихтерман в путевых заметках об американской медицине, основанной на доказательствах, в клинической практике используются только те препараты и методы лечения, эффективность которых при данной патологии доказана статистически на адекватном по численности материале в рандомизированных группах больных с применением двойного слепого метода. Даже в безвыходных положениях доказательства типа: "У меня был пациент, которому это помогло в такой же ситуации"; "Я слышал, что там-то с успехом применяют это лекарство"; "Все уже испробовали - терять нечего, давайте попробуем, авось поможет" и т.д. абсолютно не принимаются во внимание и относятся американскими медиками к рубрике "анекдоты".
Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 году Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), которое сейчас объединяет 3000 исследователей, 42 группы по клиническим направлениям, 15 групп по разработке методик, 13 Кохрейновских центров, создана Кохрейновская библиотека, где содержится 228 обзоров. Задача Кохрейновских групп - составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). Кохрейновские центры создаются на добровольной основе и открыты для развития и включения новых членов. Отдел координации помогает методически и организационно в создании и развитии новых центров. Базы данных по включенным источникам с обобщающими заключениями и обзорами распространяются на компакт-дисках и доступны через Интернет. В Дании, например, Скандинавский Кохрейн-центр расположен в большом государственном университете.
Целями этого международного Кохрейновского сотрудничества являются:
Отбор публикаций в журналах, книгах и т.д. для контрольных клинических исследований
Анализ и синтез этих публикаций, если возможно, методом мета-анализа
Проведение систематически повторяющихся анализа и синтеза для выявления медицинских технологий, которые обеспечат хорошие результаты, особенно в случаях, когда их практическая результативность пока еще не известна или вмешательства могут нанести вред. Информация при этом накапливается в специальной базе данных.
Идея совместной работы - усилить доказанность результатов путем объединения исследуемых в различных работах экспериментальных и контрольных групп по единой методике, проведения анализа таких объединенных выборок, синтеза и проверки новых гипотез на объединенной выборке. Такое объединение называют мета-анализом и различают: ретроспективный мета-анализ (на основе уже проведенных и опубликованных результатов клинических исследований), кумулятивный мета-анализ (добавление новых оценок к построенной кривой накопления оценок при каждом новом появлении доказательств), проспективный мета-анализ (соблюдение заданных методов для проведения, оценки и анализа данных при новых исследованиях), мета-анализ индивидуальных данных (аналитический обзор и формализация уже проведенных, но произвольно оформленных, результатов исследований по первичным документам перед мета-анализом).
Объединенные базы данных включенных источников позволяют дать оценку достоверности как результатов каждого исследования в отдельности, так и достоверности объединенной выборки (она выше). Эти результаты представляются в графическом виде с указанием доверительных границ каждой выборки и объединенной выборки. Например, был выполнен систематизированный обзор антифибринолитической терапии геморрагий при субарахноидальных аневризмах по восьми рандомизированным контролируемым исследованиям. Их мета-анализ доказал, что антифибринолитическая терапия уменьшает риск повторных геморрагий, но увеличивает риск ишемии мозга.
Логическим выходом для работы по поиску доказательств результативности определенных технологий медицинской помощи было бы оформить эти доказательства в некоторое руководство по диагностике и лечению. В последние годы в США уделяется большое внимание подготовке таких формализованных руководств (guidelines) по обследованию и лечению госпитализированных больных, т.е. описанию технологической последовательности и описанию технологических стандартов. Одна из побудительных причин разработки руководств - потребность защиты врача от судебных исков. Подразумевается, что если врач оказывал помощь в полном соответствии с таким руководством, то он не может преследоваться за плохие результаты для пациента.
Например, известна программа AHCPR по развитию клинических практических формализованных руководств (guidelines). АМА составлен индекс разработанных различными учреждениями (и страховыми компаниями, и клинических институтами, и лечебно-профилактическими учреждениями, и промышленными группами в здравоохранении) формализованных руководств. Он насчитывает более 10 тысяч руководств, и перед практиками стоит проблема выбора лучших из них.
Но и в проблеме развития формализованных руководств буквально в последние год-два возникла новая тенденция. ACHPR учредили 12 Центров по созданию evidence based report - отчет (обзор, доклад) о научных доказательствах эффективности рекомендуемых технологий. Для наблюдения за их работой, методологического сопровождения и координации создан Center for Practice and Technology Assessment - Цент оценки практики и технологии. По сути, предлагается придать новую форму формализованным руководствам (guidelines) - не некоего стандарта для выполнения врачами, а обзора с доказательствами (обязательно со ссылками), что именно такая технология дает на практике лучшие результаты. Это вызвано тем, что среди врачей возникло сильное противодействие введению в практику формализованных руководств, которые рассматривались ими как обязательные стандарты. "Врачебное искусство" не потерпело насилия.
Признанный лидер в США по практическому использованию формализованных руководств на практике Kaiser Permanent, медико-страховая организация, по свидетельству д-ра С. Тиллингаста, ее сотрудника и эксперта проекта "ЗдравРеформ" в России, добилась убедительных результатов в улучшении здоровья обслуживаемого населения, улучшения качества, экономии средств.
В своей практике Kaiser Permanent применяет собственные разработанные формализованные руководства по технологии оказания медицинской помощи для однородных групп пациентов при наиболее часто встречающихся состояниях. Каждый врач знает, что при выполнении стандартной технологии, он гарантировано следует самым современным и эффективным (с точки зрения соотношения результатов и затрат) путем, и при этом вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна. Врач вправе избрать другой путь оказания помощи, но он должен суметь доказать обоснованность отклонения от рекомендаций в случае получения отрицательных результатов.
Для целей управления производится мониторинг индикаторов качества, среди которых различаются индикаторы конечных результатов - показатели степени достижения ожидаемого результата, и индикаторы промежуточных результатов - показатели изменения состояния пациента после одного из этапов помощи. Лишь отклонение показателей результатов от ожидаемых "включает" всю систему непрерывного улучшения качества (НУК). Возникшая проблема анализируется, выбирается наиболее эффективный способ ее решения, планируется действие с четким расписанием для каждого сотрудника, имеющего отношение к проблеме, план начинает выполняться, контролируются его результаты (по выбранным индикаторам), и при необходимости план корректируется и вновь выполняется до полного решения проблемы. Один из используемых индикаторов качества - удовлетворенность пациента. Его мнением обязательно интересуются и учитывают для оценки результатов.
Следует отметить, что в США чрезмерно большое значение в оценке качества медицинской помощи уделяется мнению пациента. Это, по нашему мнению, приводит к искажению оценки, так как пациент всегда субъективен и оценивает прежде всего отношение медперсонала, а не объективные критерии качества, например, отдаленные результаты. К тому же, когда хирург оперирует, пациент спит и не знает ничего о проведенной хирургической операции. Мы полагаем, что придание большого веса мнению пациента в США связано с боязнью страховых компаний их судебных исков, поэтому компании требуют от медицинских учреждений делать все для удовлетворения пациентов. Представляется, что удовлетворенность пациентов может быть лишь одним из дополнительных (а основные - это объективные) критериев оценки качества. Иначе говоря, объективные критерии качества помощи и удовлетворенность пациента могут совпадать, а могут и не совпадать.
Вместе с тем, в США организация не будет аккредитована, если не продемонстрирует успехи своей системы улучшения качества через установленные показатели, включая удовлетворенность пациентов. А аккредитация крайне важна с точки зрения конкуренции между предоставителями медицинской помощи и учитывается при выдаче лицензии на медицинскую деятельность в штате.
В США все больше внимание уделяется личным отношениям между врачом и пациентом - пациента считают партнером врача в процессе лечения. Пациенту предоставляются в доступном виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает пациента в принятие решения (что можно расценивать с разных сторон). И при окончании помощи пациента обучают самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учат распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктируют, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью. Вообще в США, и это справедливо и должно быть учтено у нас, большое внимание уделяется самопомощи в элементарных случаях и самообследованию. Ведь не следует по каждому незначительному поводу сразу же обращаться к врачу.
Следует обратить внимание на различие во взглядах на качество медицинской помощи с точки зрения рыночно управляемой системы здравоохранения США и нашей системы, находящейся на пути от полностью планово-командного управления ко все более широкому использованию рыночных механизмов управления. Первая точка зрения - обеспечить качество медицинской услуги, вторая (традиционный взгляд отечественной системы здравоохранения) - обеспечить качество медицинской помощи в целом. Это различие принципиально, т.к. все результаты усилий обеих систем проистекают из определения цели. Что обеспечить - качество услуги и с этим лечебно-профилактические учреждения справляются в рамках собственных систем улучшения качества (НУК) или всей медицинской помощи, включая профилактику? В последних усилиях Федерального правительства США наблюдается тенденция воздействовать законодательно и нормотворчески на стимулирование второго подхода.
В частности, это выражается в поддержке системы регистрации и публикации индикаторов качества. Большая задача в этом плане - определить перечень таких индикаторов не только для учреждений, но и для оценки качества медицинской помощи группам населения. Создание таких баз данных должно служить информационной базой для развития формализованных руководств в том числе.
На государственном уровне поддерживается развитие партнерства различных организаций для измерения качества: правительственное Агентство (AHCPR) сотрудничает с Объединенной комиссией по аккредитации (JCAHO), национальным комитетом по обеспечению качества (NCQA) и Фондом по отчетам (Facct) над развитием Сети для измерения качества - Quality Measurement Network (QMNet). Агентство надеется, что QMNet вырастет в национальную сеть слежения, тестирования и распространения новых путей применения результатов измерений качества медицинской помощи.
Например, в Орегонском проекте (о котором мы уже упоминали) по рациональному использованию ресурсов и обеспечении медицинской помощи на основе базового пакета услуг большое значение придается методам измерения и контроля качества медицинской помощи, что обязательно при жестком лимитировании ресурсов и услуг.
Сотрудничество между AHCPR и НПО "Медсоцэкономинформ" в рамках Комиссии Черномырдин-Гор началось в 1994 году. Проведен целый ряд встреч с руководством AHCPR (предыдущим директором - Dr. Clifton Gaus и нынешним - Dr. John Eisenberg). Dr. Clifton Gaus принял участие в конференции в Санкт-Петербурге (июнь 1995 г.), Dr. John Eisenberg в Москве в НПО "Медсоцэкономинформ" 29-30 мая 1997 г. по проблемам качества медицинской помощи. Налажен регулярный обмен публикациями по проблемам качества, в том числе по формализованным руководствам (guidelines), стандартам, проблемам медицины, основанной на доказательствах, Кохрейновой системе и мета-анализу.
В рамках Комиссии Черномырдин-Гор организованы и проведены два круглых стола (с нашим участием):
13 июля 1996 года "Роль министерств здравоохранения в разработке и проведении реформ здравоохранения"
20-23 сентября 1997 года "Политика в здоровье и качество первичной медицинской помощи"
В результате стороны договорились начать совместный проект "Доступность качественной медицинской помощи", куда войдут следующие вопросы:
Создание и работа Национального Совета по качеству медицинской помощи
Измерение и улучшение качества медицинской помощи
Повышение качества в первичной медицинской помощи
Совместные научные исследования
Защита прав потребителя/ конфиденциальность информации о здоровье
Решение об инициализации совместного проекта должно быть принято Министрами здравоохранения обеих с