Комаров Юрий Михайлович
30 августа 2013
15887

Проект: Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг.

проект

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ НА ПЕРИОД 2013-2020 гг. и последующие годы

(под редакцией проф. Комарова Ю.М.)

Salus populi suprema lex, Cicero (Здоровье народа -- высший закон, Цицерон) Москва, 2013

ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА 1. Власов Василий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, президент общества доказательной медицины 2. Воробьев Павел Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя формулярного комитета РАМН 3. Гонтмахер Евгений Шлемович, доктор экономических наук, профессор, заместитель директора Института Мировой экономики и Международных отношений РАН, член Комитета гражданских инициатив 4. Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской Медицинской Ассоциации, член Президиума Национальной Медицинской Палаты, член Комитета гражданских инициатив - руководитель группы 5. Кравченко Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом Научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова 6. Линденбратен Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора Научно-исследовательского института общественного здоровья и здравоохранения РАМН 7. Рагозин Андрей Васильевич, кандидат медицинских наук, завлаб. проблем правового и методологического обеспечения информационных технологий в здравоохранении, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 8. Саверский Александр Владимирович, юрист, Президент Лиги защитников прав пациентов 9. Улумбекова Гузель Эрнстовна, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и образования, член Национальной Медицинской Палаты.

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Список сокращений ............................................................... 4

Резюме ............................................................................... 5

Введение ............................................................................ 9

Обоснование актуальности разработки Стратегии ........................ 42

Цели Стратегии ................................................................... 108

Приоритеты Стратегии ......................................................... 116

Основные направления и задачи Стратегии ............................... 135

Порядок реализации основных положений Стратегии .................. 202

Приложение: Перспективные рекомендуемые схемы потока пациентов, сравнительный анализ стран с бюджетным финансированием здравоохранения и медицинским страхованием..... 213

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПУ -- амбулаторно-поликлиническое учреждение ВВП -- валовой внутренний продукт ВМП -- высокотехнологичная медицинская помощь ВОЗ -- Всемирная организация здравоохранения ВОП -- врач общей практики ВТО -- Всемирная торговая организация ГКБ --государственная клиническая больница ГЧП -- государственно-частное партнерство ДМС -- добровольное медицинское страхование ДСГ -- диагностически связанные группы ЕС -- Евросоюз ЖКХ -- жилищно-коммунальное хозяйство ЖНВЛП -- жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты КДЦ -- консультативно-диагностические центры КСГ -- клинико-статистические группы ЛС -- лекарственные средства МСЧ -- медико-санитарные части НИИ -- научно-исследовательский институт ОВП -- общая врачебная практика ОКС -- общий коэффициент смертности ОМС -- обязательное медицинское страхование ОПЖ -- ожидаемая продолжительность жизни при рождении ПГГ -- Программа государственных гарантий ПМСП -- первичная медико-санитарная помощь РАМН -- Российская академия медицинских наук РАН -- Российская академия наук СМО -- страховая медицинская организация СМП -- скорая медицинская помощь ФАП -- фельдшерско-акушерский пункт ФЗ -- федеральный закон ФОМС -- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ФОТ -- фонд оплаты труда ЦВМТ -- центры высоких медицинских технологий ЦРБ -- центральная районная больница ISO -- International Organization for Standardization (ИСО -- Международная организация по стандартизации) WONCA -- World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, or World Organization of Family Doctors -- Всемирная организация по семейной медицине

РЕЗЮМЕ

Актуальность разработки настоящей "Стратегии охраны здоровья населения в РФ" (далее -- Стратегия), подготовленной группой экспертов Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина, обусловлена необходимостью существенного улучшения состояния здоровья населения нашей страны. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет: ожидаемая средняя продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) по неустановленным пока причинам возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности (ОКС) снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%, сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. Так, ОКС в России почти на 30% выше, чем в странах Евросоюза в среднем (соответственно, 13,5 и 9,7 на 1 тыс. населения), а ОПЖ на 10 лет ниже (соответственно, 70,3 и 80 лет). Вместе с тем, именно здоровье населения существенным образом определяет жизнеобеспечение, экономический потенциал страны и рост ВВП. Имеются доказательства того, что увеличение ОПЖ населения РФ хотя бы до уровня 74 лет, может обеспечить рост ВВП на 6% ежегодно. А это важно, особенно в связи с предстоящим значительным сокращением естественного прироста населения. Необходимость улучшения здоровья населения РФ очевидна и она определена в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн. человек. Реализация этих амбициозных целей в срок за 5 лет невозможна без стратегического подхода и консолидации усилий законодательной и исполнительной власти, а также экспертного сообщества и всего населения. Следует отметить, что Минздравом России была разработана и утверждена Правительством РФ Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения до 2020 г.". Эта программа определила ряд важных направлений в здравоохранении (формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др.). Однако она не может рассматриваться как Стратегия, поскольку лишена комплексности и межведомственного подхода, а также имеет риски реализации в связи с недостаточным финансированием. Отсутствие общенациональной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере. Настоящая Стратегия разработана коллективом экспертов, системных аналитиков в области общественного здоровья и здравоохранения. Документ базируется на оценке и анализе отечественного и зарубежного опыта, что подтверждается материалами Стратегии, а также на научных и экспертных данных. Стратегия прошла обсуждение среди многих специалистов, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, представителей обществ пациентов. Этот документ может рассматриваться как основа для разработки общенациональной долгосрочной Стратегии охраны здоровья населения до 2020 г. и на последующие годы. В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы, на которые необходимо ответить, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Интегральные цели "Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг." -- увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74-75 лет за счет снижения смертности и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Особенность данной Стратегии состоит в том, что она предусматривает не отдельные мероприятия в части лечения пациентов, а взаимосвязанный комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения в целом: условия для ведения здорового образа жизни, благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья, а также доступность и качество медицинской помощи заболевшим. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи и лекарственных средств для населения, а в дальнейшем и всех видов медицинской помощи. В документе научно обоснованы необходимые объемы и источники финансирования государственной системы здравоохранения (не менее 7% ВВП или 4 трлн руб. в ценах 2011 г.) при жестком общественном контроле за распределением финансовых потоков, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную, с широким использованием договорных отношений. Стратегия учитывает особенности всех групп населения, однако особый акцент пока сделан на охране здоровья детей и граждан трудоспособного возраста, а в дальнейшем -- на дополнительных мерах по обеспечению медико-реабилитационной помощью граждан старшей возрастной группы и инвалидов. Особое внимание уделено ключевым приоритетам -- квалификации медицинских кадров и эффективности управления. В Стратегии представлено экспертное видение перспективной модели здравоохранения, т.е. какой она должна быть в нашей стране с максимальной пользой для граждан в условиях реальной финансовой возможности страны. Основными принципами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, паритет ответственности государства, работодателей и населения, бесплатный доступ всего населения к возможностям охраны здоровья и качественной медицинской помощи, открытость и публичность обсуждения решений, а также честность и компетентность руководителей отрасли. Девиз Стратегии: "Все - во имя человека!" означает, что фокусирование всей системы охраны здоровья должно быть на человеке (на его потребностях быть здоровым и меньше болеть). В документе выделено 7 основных направлений: 1. Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ. 2. Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения. 3. Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и восстановить в определенной мере систему муниципального здравоохранения. 4. Оптимизировать численность медицинских кадров по специальностям и устранить их дефицит в первичном звене и на селе, повысить квалификацию медицинских кадров. 5. Обеспечить доступность квалифицированной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию. 6. Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу. 7. Развивать независимые профессиональные общественные и медицинские организации. Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и координирующую роль. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют личного и постоянного контроля со стороны Президента РФ - это главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения. Если данная Стратегия будет реализована, то это позволит существенно повысить ОПЖ граждан нашей страны, соответственно увеличить число трудоспособных лиц для выполнения программы создания новых рабочих мест, что позволит обеспечить ежегодный рост ВВП. В результате будет существенно улучшена социально-экономическая ситуация в стране, что особенно важно в условиях вероятного развития мирового экономического кризиса и снижения доходов населения. В Стратегии здравоохранение представлено в качестве системы социального выравнивания (перед болезнью и смертью все равны) и потому может содействовать уменьшению напряженности в обществе и снижению доли неудовлетворенных пациентов и медицинских работников. ВВЕДЕНИЕ В принципе, в основе жизни людей, независимо от национальной и религиозной принадлежности, находятся жизненные запросы, без которых жизнь и развитие невозможны. Их всего четыре: жилье -- семья, здоровье -- экология, образование -- культура, работа -- самореализация. Здоровье народа -- это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство. Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн. человек, в том числе за счет снижения смертности. Несмотря на естественную убыль (число умерших превышает число родившихся), численность населения пока возрастает за счет положительного сальдо миграции (которое постепенно уменьшается), однако качественный состав уезжающих и прибывающих очень сильно разнится. Достижение отмеченных амбициозных показателей в срок за 5 лет невозможно без комплексного подхода и без установления приоритетов, решения конкретных задач, охватывающих все факторы, которые определяют здоровье населения, без формирования соответствующих механизмов и индикаторов для контроля, а также определения персональной ответственности исполнителей за достижение поставленных целей и решения конкретных задач. Сегодня такая Стратегия охраны здоровья населения РФ с ее концептуальными положениями пока не разработана. Стратегия определяет перспективные вехи и ориентиры, к достижению которых следует стремиться. Образ будущей системы охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи представлены в виде перспективных моделей, показывающих, какой авторы этого документа хотели бы видеть свою страну в обозримом будущем. Настоящая Стратегия может быть на практике реализована путем разработки и выполнения конкретной Национальной программы охраны здоровья и отдельных проектов по конкретным разделам Стратегии, в первую очередь исходя из выделенных приоритетов. В ее основу были положены мировые тенденции в здравоохранении, мировой и отечественный опыт, результаты научных исследований и диссертационных работ, анализ публикаций, результаты опросов общественного мнения, аккумулирование своего и стороннего опыта, представления о том, какой должна быть охрана здоровья населения на перспективу для удовлетворения граждан и, в том числе, медицинских работников. В документе преломилось мнение многих специалистов. Именно поэтому к данному документу не следует относиться как к программе действий или как к плану мероприятий. Скорее всего, в нем представлены экспертные рассуждения на тему о том, какой в нашей стране хотелось бы видеть на перспективу охрану здоровья и организацию медицинской помощи, в наиболее приемлемом для граждан виде. В конечном итоге все преобразования в системе охраны здоровья должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого с одной стороны населению и, в частности, пациентам, а с другой стороны - врачам, медсестрам и другим медработникам. Что они от этих преобразований получат и устроит ли их это? При этом нужно помнить, что охрана здоровья -- это "живая" система, и ошибки в реализации Стратегии могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Кроме того, охрана здоровья -- это система социального выравнивания в любом обществе, которая восстанавливает утраченную социальную справедливость. В Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2012) содержится выработка перспективного курса до 2020 г. на благополучие, исходя из целевых ориентиров, обоснования благополучия и его прямой связи с основами политики "Здоровье-2020". В этом документе речь идет не о развитии учреждений и служб здравоохранения, а об улучшении здоровья через повышение благополучия и улучшение условий жизни, а мониторинг и анализ результатов по этому докладу будет осуществлять Отдел информации, научного анализа и инноваций ЕРБ ВОЗ. В соответствии с Руководством по социальной ответственности (международный стандарт ISO 26 000:2010), устойчивое развитие основано на поддержании здоровых экосистем, социальной справедливости, на хорошем организационном управлении, прозрачном и этичном поведении и включает в себя здоровье, качество жизни, благосостояние общества в сочетании с социальной справедливостью как способа выражения широких ожиданий общества. В этом стандарте, который может быть положен в основу развития нашей страны в целом, разделы 6.7.4, 6.8, 6.8.8 имеют непосредственное отношение к охране здоровья. И уже в развитие этого стандарта в феврале 2013 г. в Женеве состоялось совещание представителей 27 стран под эгидой ВОЗ и Всемирного банка, на котором рассматривались практические вопросы универсального покрытия расходов на здравоохранение (Universal Health Coverage) из общественных фондов и перевода этой проблемы из отраслевого ведения на политический уровень. В Стратегии охрана здоровья, за которую несет ответственность государство в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь), за которую в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья -- это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Как видно, целью системы охраны здоровья является создание необходимых условий для сохранения и улучшения здоровья населения и для ведения им здорового образа жизни. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их полную неидентичность. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается "ремонтными работами". В Канаде, например, здравоохранение выходит за рамки только медицинских аспектов и отражает ключевые социальные ценности общества, т.е. соответствует представлениям о системе охраны здоровья. Что же касается российского здравоохранения, под которым в узком смысле понимаются все аспекты медицинской помощи, дополненные пропагандой здорового стиля (образа) жизни (Healthy Lifestyle), то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Однако отраслевой министр определяет задачи самого здравоохранения в виде снижения заболеваемости и смертности, на что здравоохранение оказывает минимальное влияние, вместо таких показателей как сохраненный жизненный потенциал, число вылеченных больных и, вообще, исходы лечения и результаты оказания медицинской помощи населению. Минздрав весьма часто использует термин "система охраны здоровья", например, в ФЗ N323, хотя практически весь закон посвящен различным аспектам медицинской помощи. На самом деле Минздрав должен заниматься стратегическими вопросами развития здравоохранения и стратегическим его планированием в стране, однако, судя по плану его деятельности до 2018 г., предпочтение отдается решению некоторых тактических проблем, обозначенных в виде так называемых "ключевых событий". В этом плане отраслевые функции и функции государства во многих пунктах перепутаны. Так, ответственность за улучшение здоровья в стране, повышение ожидаемой продолжительности жизни (в соответствие с указами Президента РФ от 7 мая 2012 г NN 598 и 606) и за создание условий для здорового образа жизни возлагается на одного из заместителей министра здравоохранение РФ, а на другого заместителя министра возложена ответственность за финансирование здравоохранения. Все это говорит о нежизнеспособности этого плана, а до 2018 г. пока еще далеко. Вообще, сейчас очень модно в "новаторском" стиле использовать для обычных и понятных действий новомодную терминологию, типа "ключевое событие", "главная дорога", "дорожная карта", "научная платформа", "переформатирование процесса", "стандартизованный функционал", "сопряжение концепций", "триггерный механизм", "тьюторы" и т.д. Минздрав РФ планирует в срок до 2015 г. разработать механизмы финансирования здравоохранения, способствующие внедрению инновационных медицинских технологий. Но при этом нельзя забывать, и это будет неоднократно отмечаться в данной работе, что вложение средств в традиционное здравоохранение означает борьбу со следствиями, поскольку причины нездоровья обусловлены дефектами в системе охраны здоровья. Если не заниматься этими причинами, то с позиции системного анализа следствие будет требовать все больше кадровых, технологических и финансовых ресурсов. А это приведет в перспективе к социальному и экономическому тупику. В целом многостраничный план Минздрава РФ содержит шесть целей: обеспечение достижения показателей здоровья и ОПЖ, повышение эффективности медицинской помощи и оптимизация медицинской деятельности, обеспечение высококвалифицированными специалистами, инновационное развитие, информатизация здравоохранения, обеспечение открытости этого плана. Каждая цель раскрывается в виде направлений, которые в свою очередь состоят из "ключевых событий". Однако эти ключевые события не соответствуют направлениям, а направления в ряде случаев не могут служить достижению поставленных целей. Покажем это на примере направления 1.5. "повышение качества и доступности медицинской помощи", куда входят такие ключевые события, как ФЗ о донорстве, диагностика и лечение онкозаболеваний, информационная система скорой помощи, выявление туберкулеза, медицинская помощь в ДТП, а само направление способствует, судя по плану, улучшению показателей здоровья. Отсюда видно, что план не носит цельный характер, скорее лоскутный, нет уверенности в достижении некоторых целей, а попытку решить некоторые проблемы охраны здоровья путем организации медицинской помощи можно считать неудачной. Современная медицина за последнее десятилетие поднялась на недосягаемый ранее уровень, в том числе за счет улучшения технической оснащенности, совершенствования методов диагностики и лечения. Привычными стали малоинвазивные оперативные вмешательства с использованием эндоскопической аппаратуры, микрохирургия и применение лазеров, пересадка органов и тканей, исправление врожденных и приобретенных дефектов и т.д. Этим вопросам особое внимание уделяет Минздрав РФ. Однако, следует отметить имеющуюся выраженную диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения в отдельных основных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в том числе в полной мере использовать достижения клинической медицины. Ведь в указанные клиники попадают сотни и тысячи больных (в 2012 г. дорогостоящую высокотехнологичную медицинскую помощь получили 459.6 тыс. больных), а их у нас миллионы и в большинстве случаев недуги можно предупредить или выявить их на начальных стадиях и излечить в короткие сроки, не доводя больных до сложных операций и дорогостоящих методов лечения. Многие болезни не возникают сразу, моментально, им предшествуют факторы и условия риска, предболезнь и донозологический этап с симптомами и синдромами, начальные стадии заболевания и все основные усилия должны быть направлены в эту сторону, а не на "тыловую" медицину, включая высокотехнологичную помощь (ВМП). Как известно, углерод может быть и сажей, и алмазом, все зависит от такой "малости", как структура. Точно также уровень медицинской помощи зависит от структуры ее организации. Пока еще вполне возможно организовать в стране медицинскую помощь "по уму", однако одного ума мало, он должен быть еще растворен в нравственности и гуманизме. Не следует забывать, что многие системы, в том числе здравоохранение, проходят определенные стадии своего развития: 1- неоправданный оптимизм (на этом этапе застрял Минздрав РФ), 2- растущее беспокойство (это проявляется у медработников и пациентов), 3-неизбежная катастрофа (это предвидят специалисты по общественному здоровью и здравоохранению), 4- поиски виновных (этим займутся специальные структуры), 5- наказание невиновных и награждение непричастных (это зависит от компетенции власти). Надо сказать, что попытки сформировать общее видение перспектив или Концепцию его развития предпринимались и ранее. Так, в 1997 г. Правительство РФ утвердило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г., однако она оказалась нереализованной, поскольку охватывала все возможные направления, а подведение итогов по ней не проводилось; в начале 2008 г. отраслевое министерство приступило к разработке нового проекта "Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.", но документ так и не был утвержден. Был продолжен приоритетный национальный проект "Здоровье", начавшийся в 2005 г., с 2008 г. начаты целевые программы, направленные на снижение смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин, государственное финансирование здравоохранения за этот период возросло на 37% в ценах 2005 г. Эти отдельные мероприятия позволили несколько улучшить ситуацию в отрасли. Однако все эти программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов. За последние годы по данным портала "Открытый бюджет" расходы федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое и достигли 12% от расходов. Большая часть бюджетных средств сконцентрирована в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), расходы на которую за последние годы возросли в 5 раз. Выросли инвестиции и от частного бизнеса, кроме того, каждый житель страны в среднем тратит на медицинскую помощь 250 евро в год. Однако это все не привело к параллельному улучшению здоровья граждан и к повышению их удовлетворенности, поскольку, по данным Росгосстраха, число неудовлетворенных доступностью, платностью и качеством медицинской помощи, а также отношением к пациентам (равнодушие, очереди, навязывание платных услуг и т.д.) возросло до 66%, не говоря уже о других последствиях (неравенство между медицинскими учреждениями, теневой рынок расходных материалов и т.п.). Это говорит о том, что выделенные деньги тратятся без учета обоснованных приоритетных направлений, укрепляя "глубокие тылы" здравоохранения. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не совсем так, поскольку в экономической системе деньги и экономические отношения являются главным и определяющим фактором и в итоге должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению, и деньги при этом играют роль средства (очень важного), но не цели. Между тем, разработанные стандарты оказания медицинской помощи носят, главным образом, экономический характер и по ним лечить нельзя. Даже последние из разработанных Минздравом стандартов (по специализированной акушерской помощи числом 13) могут привести к негативным последствиям как для плода, так и для роженицы. Примерно тоже самое относится и к уже утвержденным стандартам, ошибочно отнесенным, например, к ПМСП, об обследовании на рак гортани и глотки 4 стадии (приказ N27755), рак прямой кишки 4 стадии (приказ N27756), рак печени и желчных протоков 4 стадии (приказ N27758), рак поджелудочной железы (приказ N27788), рак гортани и глотки 4 стадии (приказ N27712) и др. Во-первых, ПМСП создается для предупреждения и возможно раннего обнаружения заболеваний, хотя целевые профилактические осмотры, в том числе на выявление новообразований, отраслевым руководством отменены, во- вторых, все эти приказы имеют отношение к медицинской помощи не общего типа, а к специализированной, в третьих, на последних стадиях рака любое обследование бесперспективно, нужно делать это все значительно раньше. О недопонимании роли и места ПМСП говорят также и другие разработанные стандарты именно для первичной медико-санитарной помощи, например, помощь при некротизирующих васкулопатиях (приказ N 27747), при гипопаратиреозе (приказ N27734), при индукции иммунной толерантности (приказ N 27786), при невротических расстройствах в условиях психоневрологического диспансера (приказ N 27787) и т.д. Во многих подготовленных Минздравом документах в ПМСП почему-то включена и специализированная помощь, хотя во всем мире медицинская помощь и ранее, и теперь подразделяется на амбулаторную и стационарную, амбулаторная- на общего типа (ПМСП), специализированную и скорую помощь, а стационарная помощь- по степени интенсивности лечебного процесса. Между тем почти сто лет известно, что основной фигурой в ПМСП является врач общей практики- синдромальный врач общего профиля, а все указанные стандарты являются уделом узких специалистов, работающих в амбулаторно-поликлинических подразделениях. Об этом будет идти речь в специальном разделе. В последнее время делается попытка возобновления концептуальных основ здравоохранения. Взамен развития гражданского общества, по западному образцу в стране создано так называемое "Открытое правительство", куда помимо предпринимателей вошли люди с известной гражданской позицией. По идее, это "правительство" должно было бы представлять все слои нашего общества, однако простые люди не могут там высказать свое мнение, и потому вместо открытого характера оно скорее является закрытым. Тем не менее, приказом министра здравоохранения РФ N 465 от 15.07.2013 г. созданы три совместные с Экспертным советом Открытого правительства рабочие группы по разработке концепции организации системы здравоохранения, по интеграции саморегулируемых организаций в систему здравоохранения, по развитию лекарственного обеспечения населения. В состав рабочих групп включены уважаемые специалисты, однако возлагать большие надежды на создание прорывной и перспективной концепции здравоохранения пока преждевременно хотя бы потому, что обозначенные для рассмотрения приоритетные вопросы носят тактический сиюминутный (например, ценообразование, риски в системе ОМС, правила разработки и контроля стандартов и т.д.), а не концептуально-перспективный характер и, уж тем более, к Стратегии охраны здоровья в стране не имеющие отношения. Со стороны Россия выглядит богатой страной, которая стремится сохранить статус великой державы в военном (при значительной доле расходов на оборону, но все равно в абсолютном исчислении в 9 раз меньше, чем в США, и в 1,7 раза меньше, чем в Китае), геополитическом и спортивном отношении, с преимущественно бедным населением, с недостаточно развитой социальной инфраструктурой и не соответствующими имеющимся возможностям условиями жизни большинства граждан. Для подъема спорта в стране и улучшения здоровья граждан нужно в дальнейшем (после выполнения уже принятых обязательств) возводить не крупные спортивные сооружения в отдельных местах, а максимально приблизить к населению возможности для занятий массовой физкультурой, при этом сэкономленные средства направить на дополнительное финансирование охраны здоровья. Вообще, к социальной сфере следует отнести те виды деятельности, которые должны находиться под протекцией государства и на бюджетном финансировании: подавляющая часть (кроме частного сектора) системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи, образования, все социальное обеспечение, полностью вся фундаментальная наука и частично прикладная; большая часть культуры может существовать только при государственной поддержке. Здравоохранение- это не совсем рыночная сфера деятельности. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны, и эта мысль в данной работе будет повторяться. Аналогичной системой является образование в его наиболее широкой и массовой форме, особенно для одаренных детей из разных сословий. К здравоохранению и образованию следует подходить с позиции качества и, особенно, доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции их экономической обусловленности. Так, медицинская помощь может быть экономически эффективной, но не доступной, или доступной, но не эффективной. Иначе говоря, подчеркнем еще раз, что деньги в здравоохранении и образовании являются не целью, а важнейшим условием и средством, и об этом забывать нельзя так же, как телегу нельзя ставить впереди лошади. Не случайно на состоявшемся в Москве форуме "Россия-2013" бывший премьер-министр Великобритании Тони Блэр высказал мысль о том, что ключом к успеху для России должно стать здравоохранение, образование и эффективное управление. На Интернетный вопрос в АиФ, куда сейчас государству стоит направить финансировании в первую очередь, большинство респондентов ответило- на здравоохранение. По прогнозам группы экономистов под руководством советника Президента РФ С. Ю. Глазьева в 2030 г. свыше 30% ВВП в передовых странах будет создаваться в здравоохранении. В докладе Комитета гражданских инициатив "2012: власть и наши общие риски" говорится о различных возможных направлениях взаимодействия власти с обществом, в том числе путем декларирования в условиях сложившихся бюджетных приоритетов очередного повышения социальных обязательств. Отсюда следует, что приоритеты финансовой политики в стране должны быть пересмотрены с участием представителей гражданского общества, что позволит реализовать слова Президента РФ о необходимости разворота системы к человеку. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над прагматическими сиюминутными интересами. Между тем нередко в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Поэтому национальной идеей может стать только человек и его окружение -- семья, дети, пожилые. Если будет комфортно человеку, то и государство будет сильным, но здесь обратная зависимость не прослеживается. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент-центрируемом здравоохранении. Несмотря на прилагаемые усилия и сегодня в РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению поставленных целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недостаточное развитие системы охраны здоровья; общий дефицит и диспропорции финансового и материально-технического обеспечения; недостаточные объемы предоставляемой населению отдельных видов медицинской помощи и низкий уровень ее доступности; диспропорции в структуре медицинских кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи и неэффективное управление. В 2009-2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе. Удивительно также то, что эти законы и действующие программы (в т.ч. государственных гарантий) не базируются на строго научных данных о потребности населения в охране здоровья и медицинской помощи (такие исследования не заказывались Минздравом РФ в течение последних 30 лет) и даже в утвержденной Правительством новой стратегии развития медицинской науки не предусмотрены основополагающие исследования состояния и динамики здоровья населения, его истинной заболеваемости, физического развития и верифицированной смертности, в т.ч. от множества причин, социальной обусловленности здоровья и болезней, совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи населению. В основном, все 14 "научных платформ" этой стратегии посвящены не реальным и нерешенным проблемам улучшения здоровья, а чисто клиническим вопросам, в т.ч. тупиковым с позиции научных исследований. Более того, из Стратегии развития медицинской науки видно, что не наука определяет практику и идет впереди нее, а практическая программа развития здравоохранения выдвигает ориентиры для медицинской науки и потому никаких научных прорывов не предвидится. Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации ("осовременивания") было выделено 629 млрд. руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года (2011-2012 гг.) из средств ОМС, а точнее из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховым случаям. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. Через полтора года после принятия программы модернизации выяснилось, что на укрепление материально-технической базы израсходовано 49% выделенных средств, на внедрение медицинских стандартов - 64%, на информатизацию - 14,5%, правда, к концу 2012 г. программа модернизации реализована на 87% (О. Голодец). По данным ОЭСР государственные расходы на здравоохранение в России (в долях от ВВП) в 1.3 раза меньше, чем в Мексике, но тех же самых результатов можно было достичь, тратя на 30-40% меньше, что косвенно показывает возможный уровень коррупции. И частично вина в этом ложится на Минздрав РФ, выпускающего противоречивые нормативные акты, которые на местах выполняются по-разному. Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые в целом было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Однако, приобретение дорогостоящего оборудования проводилось без каких-либо научных обоснований, без определения потребностей пациентов и, скорее всего, для освоения выделенных средств. Между тем, опыт США показывает, что только закупками оборудования или привлечением немногих хороших врачей без правильно налаженной организации медицинской помощи с фактическим выполнением доказательных современных клинических рекомендаций здравоохранение улучшить нельзя. Теперь в Москве непонятно, для чего, томографов больше, чем в любой европейской стране. В целом в столице томографов, аппаратов МРТ и ангиографов закупили в 2 раза больше, чем планировалось (всего 68 тыс. современных аппаратов), на что было выделено более 50 млрд. руб. Это позволило руководству городского здравоохранения заявить, что пройти обследование в Москве будет проще, чем в Европе; оно считает московскую медицину одной из лучших в мире с оговоркой о том, что еще нужно эту аппаратуру правильно использовать, подготовить специалистов для работы на ней, краткосрочно обучить их за рубежом (в Швейцарии, Израиле и Германии, т.е. именно там, где функционируют частные клиники и медицинское страхование). Однако, есть основания полагать, что такая краткосрочная стажировка не принесет желаемых результатов, т.к. стажировавшийся специалист вернется в совсем другую систему, совсем в другие условия, совсем в другие взаимоотношения, в систему совсем других ценностей и приоритетов. Один российский врач, проработавший 5 лет в различных госпиталях США, считает, что даже малоимущим бесплатная медицинская помощь в США оказывается выше по качеству, чем в Москве за любые деньги. Будем считать это мнение частным, с которым трудно согласиться. Между тем, во многих случаях дорогостоящая техника не используется полностью или частично (коэффициент загрузки вместо двух- трехсменной работы нередко не превышает 15%), т.к. не определялась действительная потребность в ней, для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. Сейчас вследствие кадровых проблем поликлиники перегружены в 1.5-2 раза. Все это проф. А.С.Бронштейн образно назвал "томографическим кретинизмом". Он же считает, что пора перестать закупать томографы, ангиографические установки и др., а подумать о том, как приблизить медицинскую помощь к населению. Фактически в Москве из поликлиник делают полностью оснащенные центры специализированной медицинской помощи, что с точки зрения нормальной организации медицинской помощи неправомерно и, как далее будет показано, поликлиника должна быть разделена на 2 части с разной степенью доступности: медицинская помощь общего типа преимущественно в виде групповой общей врачебной практики и специализированный Консультативно-диагностический центр, объединенный с центрами здоровья. Именно при такой системе можно организовать рациональную маршрутизацию пациентов и оптимальным образом соизмерить затраты и результаты. Если недавно доминировала идея о необходимости создания в Москве медицинских образовательных центров, в которых работали бы полностью зарубежные преподаватели (и такой университет повышения квалификации, видимо, будет создан), то теперь принято решение о создании совместно с ММУ им. И.М.Сеченова 4-х Научно-образовательных клинических центров. Повидимому в Москве денег чрезмерно много (в регионах таких возможностей нет и потому Москва не может служить для них образцовым примером, а лишь предметом зависти и недовольства), поскольку московские власти намерены, потратив почти миллиард руб., закупить 3 новых специализированных медицинских вертолета, мотивируя это тем, что Москва не может обойтись без санитарной авиации (а, значит, вся страна с ее тысячными расстояниями может?), а также, демонстрируя типичное глубоко клиническое мышление, а не мышление организаторов территориального здравоохранения, планируют вместо укрепления ПМСП и массового амбулаторного звена, дооснастить медицинские тылы, куда поступает малая часть пациентов, приобретая роботов-хирургов и организовав с середины 2013 г. работу компьютерных томографов в ночное время. Возникает вопрос, для чего это делается? Каждый хирургический робот "Да Винчи" стоит порядка 96 млн. руб., но чтобы его дистанционно задействовать нужны затраты на регулярное техническое обслуживание и на подготовку кадров, которых пока нет. Однако бюджетом такие расходы не были предусмотрены и в итоге роботы, которые закупили некоторые больницы, не используются, а деньги потрачены. Примерно такая же ситуация и с другим дорогостоящим оборудованием. Сохранившиеся немногие бюджетные стоматологические поликлиники в Москве планируют перевести в автономные, что согласно ФЗ N83 приведет к дополнительным рискам для пациентов, врачей и главных врачей. Кроме того, столичные власти хотят, чтобы бизнес вкладывал средства в поликлиники и больницы, однако без комплекса усилий этого не достичь. В Москве по понятным причинам делается акцент на преимущественном развитии частной медицины, надеясь на то, что москвичи по своему полису ОМС будут лечиться в частных клиниках и для этого уже ведется подготовительная работа. Но пока в 2012 г. в систему ОМС включились только 1% частных клиник страны. Правда, за первые месяцы 2013 г. прирост частных клиник в систему ОМС составил 22%. Даже если этот процесс будет расширяться, то в частных клиниках всегда найдется больше возможностей для перевода бесплатной (по страховке) медицинской помощи в платную и тем самым они будут "добирать" средства дополнительно к тарифу. Возможные роль и место частной медицины будут представлены далее. Несмотря на заявления министра здравоохранения РФ о том, что медицинских услуг на платной основе не будет, полностью бесплатной медицинской помощи практически с 1 января 2013 г. нет или ее трудно добиться и она сохранилась в редких эпизодах. И в данном случае речь идет не о частных клиниках, а о государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Отсюда видно, как далеко отстоит власть, в том числе медицинская, от реальных условий жизни. Медицина, стремящаяся зарабатывать на больных людях, -это далеко не та медицина, которая была заложена Гиппократом и развивалась в течение веков. Правда, в условиях частной медицины, например в США, основным принципом, по которому работает врач, является "эффективность затрат" и потому он думает, сделать ли анализ сейчас или когда у пациента начнутся проблемы. По сути, медицина там представляет собой "бизнес по спасению жизней" и потому медицина напрямую заинтересована в росте числа больных, которых нужно спасать. Например, аппендэктомия без страховки (а ее не имеют почти 40 млн. чел.) в обычной больнице стоит до 10 тыс. долл. Если не очень давно врачи в нашей стране опасались, что больной может умереть, то теперь многие из них беспокоятся, заплатит ли он, и потому благодаря проводимой в стране политике многие медицинские работники все больше и все чаще превращаются в бизнесменов от медицины. На последних примерах (а таких немало) пресловутого Пермского федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, в котором имеется немало нарушений, в т.ч. с летальным исходом и внутрибольничным инфицированием, и Кировского акушерского корпуса перинатального центра, возведенного по соседству с роддомом N2, с простаивающим томографом, прослеживается скороспелость и неэффективность принятых решений об их возведении. Отсюда ясно, что и сама программа модернизации формировалась исходя из заведомого распределения средств по трем направлениям для каждой территории, от которых затем требовалось обоснование этих затрат, формировалась в спешке без обсуждения с медицинской общественностью, без определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи и их технического обеспечения, сроки установлены нереальные, ситуация наперед не просчитывалась и не оценивалось, как модернизация отразится на здоровье населения. Например, на программу модернизации здравоохранения Татарстана было выделено 570 млн. руб., из которых на момент завершения программы остались неиспользованными 63 млн. руб. Из закупленных по программе модернизации компьютеров (13000) в республике установили только половину. А главное -- вся программа модернизации в стране не ориентирована на решение вопросов организации медицинской помощи, на пациентов и улучшение их здоровья, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. Однако чиновники от здравоохранения не перестают уверять власть в том, что вся модернизация здравоохранения была затеяна в интересах пациентов, чтобы они не выстаивали очереди на прием к врачу, чтобы они получили своевременно качественную медицинскую помощь, чтобы они были более удовлетворены и здоровы. Сейчас в некотором роде возникает конфликт между доступностью медицинской помощи и ее качеством. Помощь может быть доступной, но не очень качественной или недоступной, но качественной. Судя по всему, Минздрав выбрал второй путь на укрупнение медицинских учреждений и их современное оснащение при росте финансирования (однако, для улучшения качества этого недостаточно), а повышение доступности должно осуществляться, исходя из рациональной организации медицинской помощи, ее этапности, преемственности и маршрутизации пациентов, что сделать гораздо сложнее. Однако, как обычно, истина лежит посредине: медицинская помощь общего типа должна быть максимально доступной и приближенной к населению при достаточном для нее уровне качества, а специализированная помощь должна обеспечивать высокий уровень качества, ибо имеет дело с более сложными случаями. И об этом будет идти речь в данном документе. На состоявшейся 24 мая 2013 г. расширенной коллегии Минздрава РФ говорилось об усилении медицинских учреждений, фондовооруженность которых существенно выросла. Ну и что? Как это отразилось позитивно на здоровье граждан, удовлетворенности пациентов, продолжающей снижаться ускоренными темпами доступности медицинской помощи? Вот это главное, а не то, что укрепили значительно "тыловую" медицину. Значит, выделенные деньги потратили не туда, без существенных результатов. Однако, это официально не признается, и Минздрав РФ пытается объяснить кризис здравоохранения не значительными просчетами в решении тактических организационных вопросов с их ориентацией на пациентов при отсутствии Стратегии, а отсутствием вертикали власти в здравоохранении по примеру силовых структур. Но это (т.е. вертикальное управление) означает возврат к распределительной мобилизационной авторитарной системе и полной ликвидации местного самоуправления. Между тем, варианты всегда есть, они изложены в данном документе и мимо них проходить не стоит. В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана Государственная программа "Развитие здравоохранения до 2020 г.", утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб. Программа в 2013 г. была дополнена планом мероприятий, состоящим из 5 разделов: совершенствование оказания медико-санитарной помощи, совершенствование скорой помощи, совершенствование специализированной помощи, в т.ч. ВМП, совершенствование паллиативной помощи, общие вопросы. Как видно, сплошное совершенствование. Указанная программа включает в себя достаточно много разноплановых направлений, что делает ее мало реальной. Развивать все одновременно не позволяют себе даже богатые страны. Самый главный риск этой программы, что её финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрено за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов. Вместе с тем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на территориальные программы государственных гарантий (ПГГ). И опять же, эти программы не основываются на научных данных о здоровье населения и его потребностях в медицинской помощи. Может быть поэтому в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же и требует разных усилий с разной степенью ответственности. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться, и этот посыл является ведущим в данной Стратегии, хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной организационной модели. Очередная "новация" Минздрава РФ повергла в шок и пациентов, и врачей. Теперь врач должен объяснить пациенту, что он намерен с ним делать, как осматривать, что и почему. Но на это дополнительное время не выделяется. А пациент должен подготовить письменное согласие на осмотр, инъекции, процедуры и другие вмешательства, указав, что ему понятно, что, зачем и как с ним будут делать. Видимо, уже больше улучшать нечего и осталось сделать последние штрихи. Однако, нет предела совершенству. Приказом Минздрава РФ N395 от 21 июня 2013 г. вместо существовавших ранее многочисленных (16) диетических столов для больных с разными заболеваниями и состояниями утверждены для стационаров новые нормы питания. Теперь вместо мяса (его не будет совсем) белок будет поступать из сухих композитных смесей, уменьшится содержание капусты, рыбы и рыбопродуктов, но зато предусмотрено увеличение макарон, пшеничного хлеба, картофеля, крахмала, суррогатного кофе, какао. И считается, что проект данного приказа прошел общественное обсуждение, поскольку некоторое время повисел на сайте Минздрава РФ. Вот такая забота о больных. Интересно, сколько бы выдержали такую диету сами разработчики и чиновники? С 1 июля 2013 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ врачи обязаны выписывать рецепты на лекарства, указывая не название конкретного препарата, а его международное непатентованное наименование, т.е. название действующего вещества. При этом предполагается, что аптечный провизор разъяснит пациенту, в чем суть действующего начала и чем лекарства с его включением отличаются друг от друга. Это можно оставить без комментариев. В приказе Минздрава РФ N121н от 11.03.2013 г. "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг)...>> практически все виды помощи перепутаны: доврачебная и врачебная ПМСП, общая помощь и специализированная, скорая помощь и неотложная и т.д. На основании распоряжений Минздрава РФ в Москве издается приказ N3764 "О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе". В этом приказе расписано, каких больных скорая медицинская помощь должна доставить в стационар, а каких- долечивать в поликлиниках. Такое впечатление, что раньше, до установок чиновников врачи скорой помощи не знали, кого нужно направить в стационар. Совершенно ошибочно определена роль неотложной помощи, которая должна осуществлять динамическое наблюдение пациентов врачами, хотя у неотложной помощи совсем иные задачи. Более того, ее разделили на амбулаторную и стационарную, видимо, перепутав с оказанием стационарной помощи больным по экстренным медицинским показаниям. Именно отделения неотложной помощи, по замыслу чиновников, должны контролировать состояние больных. Далее приводится совершенно неадекватный перечень состояний больных, которых по приказу не рекомендуется госпитализировать. Сюда отнесли неосложненный гипертонический криз, значит, нужно подождать, когда появятся осложнения (а осложнения могут привести к летальным исходам), хроническая сердечная недостаточность, а при острой помощь с учетом времени доезда может непонадобиться вообще, носовое кровотечение, не впервые возникшая острая задержка мочи, что нужно устранять срочно и не в домашних условиях и т.д. Понятна цель издания такого приказа- переполненные больницы (в которых, правда, планируют сократить число коек на 30%), но думать нужно не о койках, а о больных. Как сообщает главный терапевт Москвы В.Тюрин, по новым правилам Минздрава диспансеризация всего населения будет проводиться теперь один раз в три года, а в промежутках- контрольные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования. Очень жаль, что опять перепутаны диспансеризация и периодические профилактические осмотры, что ни одно и тоже. Именно профилактические осмотры будут проводиться с периодом один раз в три года. В последнее время Минздравом РФ подготовлен давно назревший проект приказа, регулирующий правила и условия предоставления медицинской документации (или копий), а также законопроект о попечительских советах, которые ранее существовали в царской России и теперь повсеместно за рубежом. Вызывает сомнение возможность общественного контроля за деятельностью медицинских организаций при рекомендуемом законопроектом (пункт 5) составе участников попечительских советов. Все изложенное ранее приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина -- присущую ей гуманистическую направленность. Именно в последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием. Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении, а сами врачи, которые должны восстанавливать основной ресурс общества -- здоровье, переведены как бы в обслуживающий персонал (оказывающий медицинские услуги), большей частью с низкой зарплатой, невысоким рейтингом своей профессии и чрезвычайно жестким и неоправданным административным контролем. В результате, врачи Дальнего Востока, Урала, Алтая, Брянска, Москвы. Ижевска и в других местах стали бастовать из-за имеющихся сложностей в профессиональном росте, вследствие недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов с пациентов вследствие недоплаты их труда, из-за высокой профессиональной нагрузки и чрезмерной зависимости от чиновников. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Полная зарплата врача на селе (деревня Медное Тверской обл.) составляет 6300 руб., а медсестры -- 5700 руб. В Саратовской области зарплата медсестер зависит от премии, надбавки за стаж и категории. В Архангельске средняя зарплата врачей-11-15 тыс. руб. В Приморье зарплаты врачей с 2012 г. не выросли, а, наоборот, два раза снижались. Иначе говоря, врачи так и не увидели реального роста своей зарплаты, который, в соответствии с указом Президента РФ, должен был состояться к концу 2012 г. В первом квартале 2013 г. почти в трети регионов страны уменьшился фонд оплаты труда работников участковой службы и ФАПов. В Ижевске после "итальянской" забастовки возмутительно для врачей увеличили надбавку к должностному окладу (в 4600 руб.) на 690 руб. и теперь врачи со всеми переработками, дежурствами, совмещением нескольких участков, разными надбавками стали получать почти 25 тыс. руб., медсестры-14 тыс., санитарки- около 8 тыс. при росте оплаты ЖКХ, проезда на транспорте, цен на питание и т.д. Но обозначенные поиски дополнительных заработков несомненно отразятся на качестве работы, на пациентах и на нарастающей усталости медперсонала. А министр здравоохранения РФ считает, что в более половины субъектов зарплаты врачей растут, а нарушения имеют место лишь в отдельных учреждениях. В селекторном совещании она заявила, что на местах "нет никаких оснований снижать заработную плату медицинским работникам". Значит, снижают без оснований. Этот вопрос обсуждался на заседании правительства, но пока без каких-либо результатов. А уже 8 мая 2013 г. в адрес должностных лиц субъектов Федерации было по этому поводу направлено письмо Минздрава РФ со ссылкой на поручение Президента РФ о необходимости повышения зарплаты медицинским работникам. Тем не менее, возникает вопрос, почему зарплату медработникам нужно привязывать к средней по региону, а не к тяжести, напряженности, значимости и ответственности их труда? Информация с мест сейчас напоминает о прошлых вестях с полей во время "битвы" за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемая протестами пациентов и медработников. В целях "оптимизации" в Липецке власти решили закрыть 200-коечную больницу скорой помощи и на ее месте организовать платный хоспис; в Санкт-Петербурге медики и жители не бесполезно протестовали против закрытия 442 окружного госпиталя и против ликвидации ГКБ N 31, в которой вначале хотели закрыть отделение детской онкологии и гематологии, как будто таких больных больше нет; в Ижевске протестную акцию педиатров поддержали врачи-терапевты; в Москве сносят детские больницы и на их месте возводят гостиницы, москвичи протестуют, но их никто не слышит, протестуют они и против закрытия 60-й больницы и передачи ее в гастроэнтерологический центр; в Челябинской области ликвидируют кардиохирургическое отделение; в Ярославле многопрофильную городскую больницу N 3 превратили в малопрофильную с намерением ее закрыть, против чего протестовали жители (свыше 9 000 подписей), а врачи объявили голодовку, что заставило правительство региона отказаться от своего решения; в той же Ярославской области закрыли пять районных больниц и прогремевшее на всю страну родильное отделение Борисоглебской районной больницы, причем этот маленький роддом пережил революции, Гражданскую войну, Великую Отечественную и селяне поддерживали его в нормальном состоянии за свой счет; Пермский Минздрав 2 года экономил на стимулирующих надбавках для медиков села; в Свердловской области решили в больницах сократить неэффективно используемые площади, поскольку больницы должны теперь сами оплачивать коммунальные услуги и ремонты; правительство Архангельской области сократило доплаты работающим врачам; Вологодские власти для снижения выплат врачам сельскую больницу перевели в городскую; в Подмосковье стало меньше социальных аптек; только после вмешательства прокуратуры получили зарплату Забайкальские врачи, а Приморские медики не получали зарплату 4 месяца; по данным прокуратуры в Санкт-Петербургском НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова пациентов вынуждают платить за бесплатные медицинские услуги, а в городской поликлинике N 74 и ГБ N 36 прокуратура обвинила в дефиците врачей руководителей этих учреждений; в 2012 г. отменена бесплатная ординатура по терапии и педиатрии, а к 1 января 2017 г. будет полностью ликвидирована интернатура по ОВП, педиатрии, терапии, общей стоматологии и т.д. и т.п. Несмотря на то, что пациентами Государственного консультативно-диагностического центра по иммунопрофилактике являются более 7 тыс. детей, московские власти отбирают у этого центра прекрасное здание и переводят его в неприспособленное помещение на первом этаже жилого дома. Подобная вышеизложенному "оптимизация" с легкой руки отраслевого министерства идет по всей стране. И это все происходит без учета мнения медицинской общественности и пациентов (видимо, забыли, что здравоохранение -- для пациентов, а не наоборот), без какого-либо научного обоснования. Указы Президента РФ В.Путина об улучшении здоровья и повышения зарплаты медработникам не выполняются или выполняются частично, пациенты выступают против закрытия больниц, поликлиник, роддомов, ФАПов. Врачи митингуют против развала здравоохранения и снижения зарплаты. В Приморском крае зарплаты медикам с 2012 г. дважды снижались, На Южном Урале повышение зарплаты намечено за счет сокращения медперсонала, сотрудники Одинцовской станции скорой помощи жалуются Президенту страны на снижение зарплат и невыносимые условия работы, в Северо-Западном федеральном округе по неполным данным не хватает почти 10 тысяч врачей, в Екатеринбурге дефицит врачей составляет 45%,, на Архангельской станции скорой помощи не хватает 80 врачей, в Смоленске врач-кардиолог на 1.5 ставки получает 12.4 тыс. руб., невропатолог- 9.5 тыс. руб., медсестра с 2-летним стажем- 7.3 тыс. руб., в Ярославле зарплата зав. отделением в ЦРБ- 18 тыс. руб., в Перми урологи получают до 12 тыс. руб., а медсестра с 30-летним стажем- около 7 тыс. руб., в Кировской области зарплата фельдшеров на скорой помощи- 8000, медсестра в Саратове с премией, надбавкой за стаж, доплатой за категорию получает 12-15 тыс. руб., бастуют врачи Оренбургского областного тубдиспасера, оклад которых составляет всего 5000, а 30% надбавка прибавляет только 1500 руб., там же после доплаты медсестры и санитарки живут на уровне нищеты и т.д. У фельдшера скорой помощи в поселке городского типа Хабаровского края оклад -3100 руб., и от нее в силу дефицита кадров требуют работать через сутки. По мнению этого фельдшера, скорая помощь- это кадры, транспорт, оснащение и связь, но ничего этого в глубинке нет или все находится в убогом состоянии, а службу скорой медицинской помощи "в стране уничтожают", и с этим трудно не согласиться. В Новочеркасске Ростовской области уволился в один день 51 водитель скорой медицинской помощи из 64 из-за низкой зарплаты (от 9 до 12 тыс. руб.), неприемлемых условий труда и закрытия гаража, который служил ремонтной базой. Во Владикавказе по акции протеста в смену стали выезжать в 2 раза меньше бригад, чем обычно. Врачи скорой помощи, несмотря на забастовку, продолжали обслуживать вызовы. По словам врачей их средняя зарплата-8-10 тыс. руб., а по отчетам-30 тыс. Проверкой работы скорой медицинской помощи там занялась местная прокуратура. Психиатр из Южноуральска объявила голодовку, поскольку ее зарплата составляет 4 тыс. руб. После официально объявленного повышения зарплаты доходы многих врачей снизились, а у реаниматологов, анестезиологов и нейрохирургов Иркутска -в 3 раза. После перевода скорой медицинской помощи в систему ОМС зарплата медиков Московской области снизилась на треть. Более того, скорую помощь в С-Петербурге обязали выезжать на каждый поступивший вызов, игнорируя прописанные поводы для вызова скорой и неотложной помощи, что привело в 40% случаев к необоснованным вызовам и, соответственно, к высокой доле ненужных затрат. Аналогичная ситуация отмечена практически на всей территории страны. В Москве в конце 2012 г. - начале 2013 г. состоялись 3 митинга врачей (и еще в 7 городах страны), протестующих против платной для пациентов медицинской помощи, против осуществляемой так называемой "реформы" здравоохранения, против давления чиновников, против кадровой деградации в здравоохранении и массовой ликвидации медицинских учреждений. Со всеми надбавками, совместительствами и переработками реальная средняя зарплата врача в Москве составляет не 60-70 тыс. как это выглядит по отчетам, а 25-30 тыс. руб., в то время как руководители учреждений здравоохранения получают в 15 раз больше. Практически во многих местах медицинские работники объединяются с пациентами под девизами: "Нет развалу здравоохранения, за достойную медицину, здоровье не товар" и акция их протеста прошла в ряде городов страны. Врачей-педиатров из Ржева, выложивших свои фотографии в Интернете с требованиями прекратить развал бесплатного здравоохранения и улучшить условия труда для медперсонала в поддержку бастующих врачей в Ижевске, должны были судить за сговор и несанкционированное размещение в Интернете совместной фотографии. Однако, городской суд Ржева их оправдал. Власть на все это реагирует по- разному. Одни, например, глава Удмуртии обозвал протестующих врачей иностранными агентами и отморозками и посоветовал ФСБ присмотреться к этим врачам, в Тверской области многих врачей грозят привлечь к судебной ответственности, другие, например, в Пензенской, Псковской, Смоленской областях и в нескольких других территориях пытаются решить эти проблемы, кубанским медсестрам обещано повышение зарплаты на 5000 руб. В Брянской области губернатор предпринимает энергичные меры по привлечению в область каждого врача и пообещал, выступая 25 июля 2013 г. перед депутатами областной думы, "приструнить главных врачей- хапуг". Другой губернатор гордится тем, что благодаря ВМП в области произведено свыше 1000 операций на сердце, т.е. спасена тысяча людей, в то время как из-за низкой доступности элементарной помощи могут погибнуть десятки тысяч людей. К сожалению, пока нет понимания того, что от правильной организации работы первичного звена здравоохранения зависит эффективность (соотношение затрат и результатов) всех остальных уровней здравоохранения. А чиновники отраслевого министерства, противопоставляя себя врачам, докладывают наверх о достигнутых успехах. Так, по докладам Минздрава, осуществляющего мониторинг уровня оплаты труда медицинских работников, за первые пять месяцев 2013 г. средняя зарплата врачей выросла до 38250 руб., медсестер- до 21400 руб., младшего медперсонала- до 11 900 руб. При этом министр заметила, что "выделенные деньги не разворованы, а заморожены на счетах". А по данным Фонда ОМС средняя зарплата врача превысила 40 тыс. руб. Однако все приведенные цифры напоминают "среднюю температуру тела по больнице", когда администраторы медицинских учреждений и медицинские чиновники (их роль- обеспечивающая) получают во много раз больше, чем создающие общественный продукт врачи. Минздрав РФ считает, что пропорции в зарплате руководителей медицинских учреждений и рядовых врачей не должны превышать 8 раз. Однако, это много и не сделает руководителей заинтересованными в повышении зарплаты врачам. Низкие зарплаты врачей в сочетании с трудностями профессионального роста и повышенным давлением чиновников привели к такому феномену как бегство врачей из профессии. Кроме того, приведенные данные отражают не оклад врачей, а оплату всех их переработок (совместительства, дежурства и т.д.), что не может не отразиться на качестве лечения больных. Если раньше врачи выживали за счет стимулирующих доплат, то теперь вместо этого они могут заработать только за счет повышенной нагрузки: дежурить трое суток подряд или принимать в поликлинике в 3 раза больше пациентов и т.д. Это все отдано на откуп главному врачу, он может установить надбавки и штрафы за что угодно. Например, пожаловался пациент, просидевший в очереди из-за огромной нагрузки на врача- минус несколько тыс. руб., допустил опечатку- потерял ползарплаты и т.д. Если в крупных городах врачи могут выживать за счет подработки в коммерческой медицине, то в районах это невозможно. И хотя врачи должны получать в 1.5-2 раза больше, тем не менее, официальные реляции дали возможность Всемирному банку включить Россию в число стран с высоким уровнем дохода, теперь понятно кого. Вот и в проекте федерального бюджета на 2014-15 гг. заложены огромные средства (135 млрд. руб.) на повышение зарплаты федеральным чиновникам. Вместе с тем, медицинские учреждения Брянской области недополучили свыше 300 млн. руб., в Пермском крае недополучено 25% от федеральных нормативов, жители Архангельска вынуждены платить за лекарства, положенные бесплатно, врачи под давлением чиновников перестраховываются и перед каждой процедурой берут с пациентов расписку. Все это напомнило проф. А.С.Бронштейну "потемкинские деревни". От полной безысходности руководство Минздрава РФ призвало чиновников лечиться в отечественных медицинских учреждениях. Теоретически это сыграло бы свою роль в улучшении организации всей работы и ее условий, а практически -- все останется как есть. Одновременно министр уверяет родителей, что адекватную помощь их дети могут получить в российских клиниках и для этого не нужно ехать за рубеж. Но довольно известные благотворительные фонды сплошь и рядом собирают средства для зарубежного лечения тех детей, которым либо отказали в лечении в российских клиниках, либо для которых не нашлись нужные препараты или протезы. Весьма активно на этом поприще работают фонды Ч. Хаматовой, АиФ, радио "Эхо Москвы" и другие. Только с помощью телезрителей Первого канала Русфонд за первые 5 месяцев 2013 г. собрал на лечение за рубежом тяжелобольных детей свыше 500 млн. руб. В то же время в 2012 г. Минздрав РФ из выделенных на лечение за рубежом 177 млн. руб. вернул "за ненадобностью" в бюджет 77 млн. руб. Все изложенное свидетельствует о полном произволе в здравоохранении, чего в условиях государственно-бюджетной системы быть не может. Забастовочным движением врачей охвачены многие страны, но там выдвигаются несколько иные требования. Например, в Португалии бастовали 90% врачей (их зарплата в государственном секторе -- 2500 евро, в частном -- еще выше), протестовавших против уменьшения финансирования здравоохранения и снижения доступности медицинской помощи бедным слоям населения. В Испании врачи резко выступили против решения о передаче медицинских учреждений, созданных на общественные средства, в частные руки. Под давлением врачей Конституционный суд Испании отменил решение о предоставлении нелегалам медицинской помощи только на платной основе, мотивируя это не только заботой о здоровье нелегалов, но и тем, что отсутствие для них бесплатных профилактики и лечения может негативно сказаться на здоровье всего населения. В Словении Движение за сохранение общественного здравоохранения выступило против намерения правительства приватизировать здравоохранение и образование, обосновывая это тем, что большая часть граждан (кроме состоятельных) вследствие недоступности будет становиться все менее образованной и здоровой, что будет означать возврат в средние века и в период мракобесия. Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет не Минздрав, а система "пациент-врач", а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) -- это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Базис нужно не душить, в т.ч. проверками, а содействовать лучшему взаимодействию на этом уровне. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах. А начинать работу по лицензированию, т.е. разрешению на деятельность, следует с врачей первичного звена здравоохранения при расширении их статуса (задач, возможностей и полномочий). Врач общей практики (ВОП) как самостоятельно хозяйствующий субъект должен превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда, профессиональной автономией и ответственностью. Однако при оказании специализированной (амбулаторной или стационарной) медицинской помощи врач является звеном технологического процесса и потому только в отдаленной перспективе может стать субъектом гражданско-правовых отношений с заключением соответствующих договоров при создании для этого необходимых условий. А.В. Тихомиров предлагает радикальный путь системообразования нового здравоохранения через управление объектами здравоохранения, имуществом и ресурсами, а не управление субъектами- учреждениями здравоохранения, как сейчас, т.е. полностью осуществить переход от субъектов к объектам права. Вариант вполне обсуждаемый, однако, при этом может нарушиться желаемая целостность системы. Врач теперь оказывает не медицинскую помощь, а медицинские услуги, его перевели в обслуживающий персонал и опустили до банно-прачечного уровня с соответствующей оплатой. У врачей потеряно мерило своего труда и его адекватной оценки. Не просто разница в оплате, а несоизмеримо разные доходы отдельных групп населения убили понятие зарплаты как главного эквивалента их труда. Им непонятны заслуги тех, кто ведет роскошный образ жизни, эти люди не создали художественные шедевры, не имеют мировой славы, не приносят пользу другим людям. Все это стирает восприятие зарплаты, как мерила отданного общества труду. Отсюда у многих вытекает равнодушие к пациентам и рассмотрение их в качестве возможного источника дохода врача. С другой стороны, чтобы не попасть в число нарушителей прав пациентов, врач многократно перестраховывается, старается внешне угодить пациентам, делает не всегда нужные исследования и манипуляции, "отгораживается" от пациентов дорогостоящей аппаратурой, в итоге перестает мыслить клинически и брать на себя ответственность, что ведет к такому негативному явлению, как "дегуманизация медицины". Между тем, врачебные специальности по шкале престижности и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США (там к врачам относятся с большим уважением все: от домохозяек до полицейских), оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., в испаноговорящих странах и в Японии 2-е место, 3-е место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах сейчас это минимально должно составлять 2500 долл. в месяц. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики. Видимо, пора создать табель рангов, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И тогда первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и медицинским работникам. Отсутствие федеральной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере деятельности. Таким образом, все вышеперечисленные факторы свидетельствуют о необходимости скорейшей разработки и реализации комплексной Стратегии охраны здоровья населения РФ до 2020 г. Настоящий документ "Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы" разработан не в противовес другим документам и ориентирован на ближайшее будущее. Он определяет основные направления для достижения целей по улучшению здоровья населения РФ и повышения его удовлетворенности охраной здоровья и медицинской помощью. Интегральные критерии достижения этих целей -- увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74-75 лет и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Стратегия представляет собой форсайт (foresight), т.е. совместное экспертное видение недалекого будущего, т.е. перспективной модели, к которой нужно стремиться, а ее мероприятия являются "дорожной картой", показывающей направления движения к этому будущему. Особенность настоящей Стратегии состоит в том, что она предусматривает комплекс мероприятий, направленный на сохранение и улучшение здоровья населения: создание условий для ведения здорового образа жизни (благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья), а также доступность и качество медицинской помощи нуждающимся. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи (а в дальнейшем и всей медицинской помощи) и лекарственного обеспечения населения. И расходы на охрану здоровья, и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни не являются безвозвратными затратами, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны. В Стратегии показаны необходимые объемы и источники обеспечения государственной системы здравоохранения, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную. Естественно, универсальной для всех стран модели здравоохранения не существует, хотя в каждой из них должны соблюдаться общечеловеческие гуманистические принципы, изложенные в рекомендациях ООН, ВОЗ, в различных международных хартиях и декларациях (Алма-Атинская, Оттавская, Люблянская, Таллиннская, о правах детей, пациентов и т.д.). В России в 1990-е годы сформировалась под влиянием извне особая, затратная и не достаточно результативная модель здравоохранения, которую рассматривали в качестве временной меры в ответ на резкое сокращение бюджета и которая основана на значительной экономии бюджетных средств с попытками создания в здравоохранении рыночных отношений, в которых главной целью является получение прибыли, а не улучшение состояния больных, с перекладыванием ответственности за здоровье и здравоохранение на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), с ростом недоступности квалифицированной медицинской помощи, с ухудшением отношения к пациентам, что привело к их значительной неудовлетворенности, росту числа судебных исков, а также к недовольству среди медицинского персонала. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы. О предстоящей конвергенции разных мировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости, широкой доступности и потенциального равенства при оказании медицинской помощи, независимо от дохода, говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд на первой международной конференции (СССР-США) по системному анализу в здравоохранении, организованной в Москве от Венского международного института прикладного системного анализа (IIASA) и Научного совета по системному анализу при Госкомитете СССР по науке и технике. Он высказал мысль о том, что наше здравоохранение должно перейти от распределительной системы, поддерживающей наличествующие и новые мощности, к договорным отношениям и оплате за результаты деятельности, а американское здравоохранение должно становиться более гуманным и социализированным. Видимо, не стоит идеализировать модели здравоохранения в разных странах, все они имеют свои позитивы и дефекты, равно как и развитие медицины: в развитых странах, да и в России также, есть целый ряд известных и продвинутых медицинских учреждений, а остальные характеризуются не всегда адекватным отношением к пациентам и далеко не выдающимися результатами. Несмотря на это многие состоятельные российские пациенты стараются лечиться в Германии, считая, что в России низкие квалификация и профессиональный уровень врачей, низкое качество медицинской помощи, равнодушное или плохое отношение к пациентам (хотя это не всегда и не везде так) и потому не стоит зря тратить время и деньги. Даже у властей полного доверия к нашим врачам нет и потому хотят, чтобы медицинскую помощь в период сочинской Олимпиады-2014 г. оказывали более 2500 врачей и медсестер из Германии на базе стационарных клиник, мобильных госпиталей и пунктов ПМСП. Такое трудно себе представить в любой другой стране. Российский бюджетно-страховой гибрид показал свою слабую жизнеспособность и в результате здравоохранение должно прибиться к какому-либо берегу -- бюджетному или страховому. К тому же с 2013 г. финансирование скорой медицинской помощи осуществляется за счет ОМС, а не как ранее за счет бюджета регионов, что является практически неподготовленным, ведет к снижению зарплаты на 20-30%, что отражается на качестве работы, и к сокращению численности работников. Соответствующее письмо ФФОМС посвящено не организации работы скорой помощи в условиях ОМС, а экономическим вопросам. В частности, предусмотрено увеличение штрафных санкций в пользу страховым компаниям. Оплата работы скорой помощи ставится в зависимость от числа вызовов, а не от объемов оказанной медицинской помощи, ее качества и результатов. Е.Костюшов (2013) резонно поднимает вопрос о том, что тогда и МЧС, газовая и аварийная служба должны оплачиваться в зависимости от числа чрезвычайных ситуаций, пожарная служба- в зависимости от числа пожаров и т.д. Теперь в системе ОМС могут быть задействованы и частные клиники, но действующие пока тарифы их не очень устраивают и они требуют существенного увеличения тарифов для полного покрытия всех своих расходов, в т.ч. и на аренду помещений. Это еще раз свидетельствует о тенденции переноса финансовых расходов с бюджетов без учета финансовых возможностей системы ОМС. Правда, ФФОМС предполагает расширение структуры тарифа на оплату медицинской помощи за счет включения инвестиционных расходов, амортизации зданий, сооружений и оборудования, установления его сразу на три года, что позволит привлечь в систему ОМС больше частных медицинских организаций. Отсюда у специалистов возникает вопрос, перекликающийся с высказываниями Президента РФ, зачем так широко нужно привлекать негосударственные организации к выполнению государственной функции, поскольку любая частная клиника хочет не просто восполнить свои затраты, но и получить прибыль. Другое дело, и это будет показано далее на примере ряда стран, когда нет иного выхода и государственные структуры не могут оказать какой-то вид медицинской помощи. В связи с допуском частной медицины в государственную систему ОМС Минздрав РФ ошибочно считает, что может активно регулировать деятельность частных клиник. Однако Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения достаточно аргументировано выступил против этого, подчеркнув, что при этом нарушается действующее федеральное законодательство. Подобный предлагаемому в Стратегии переход от страхового к бюджетному финансированию произошел после 2-й мировой войны в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Из стран с ОМС больше всего страховых медицинских организаций (СМО) (фондов, больничных касс) функционирует в Германии (350), Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к их сокращению. Все СМО -- частные некоммерческие организации и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом должно быть застраховано 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где госслужащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро, соответственно, обязаны застраховаться по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), выплачивая все налоги и обязательные взносы. Взносы составляют от 7,4 до 15% ФОТ (или из прибыли) всегда с разделением между работником и работодателем. Взнос за пенсионеров вносят они сами или частично субсидируется пенсионным фондом, дети страхуются за счет работников, безработные -- из фонда занятости. Доля налогов в финансировании ОМС составляет не менее 30-40%, и эти средства идут преимущественно на оплату стационарной помощи по клинико-статистическим группам болезней (КСГ), или диагностически связанным группам (ДСГ) -- DRG (в Нидерландах -- по лечебно-диагностическим комбинациям -- DBC, или диагностически стоимостным группам -- DCG), а амбулаторная помощь оплачивается по перечню услуг с элементами подушевого финансирования. Оплата производится по всем статьям затрат, отдельно финансируются капитальные расходы, медицинское образование и общественное здравоохранение. Кстати, DRG, получившие достаточно широкое развитие в мире (а в последние годы- в Германии), впервые предложил американец Bob Fetter свыше 40 лет тому назад для упрощения оплаты стационарной помощи взамен оплаты за каждое по отдельности медицинское вмешательство или назначение (по типу "гонорар- за услугу"). Затем оказалось, что из выделенных 468 DRG наиболее часто встречаются всего 50, которые и брались, в основном, в расчет. Здесь мы не будем разбирать плюсы и минусы данного подхода, но скажем только, что DRG служат не для медицинских целей, а для экономических расчетов. Риски по регионам, структуре населения, занятости и т.д. выравниваются путем перераспределения средств, либо путем создания единого централизованного фонда. Государственных больниц в этих странах практически нет, все они частные (коммерческие и некоммерческие). Видимо, это и служит примером для разрушения у нас сети государственных и муниципальных медицинских учреждений с передачей их в частные руки. В функции ОМС не входят долгосрочное планирование, охрана здоровья, профилактика и раннее выявление заболеваний, установление национальных приоритетов и финансирование по приоритетам. Всё, главным образом, сведено к оплате за уже оказанную медицинскую помощь, что в нынешних условиях крайне недостаточно. Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно "бедные" системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в государственно-бюджетных системах есть общая беда -- наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты (договорные отношения), вместо простого распределения средств, предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Получается, что контракты содержат в себе некие экономические механизмы, однако не все экономические отношения являются рыночными, особенно если они не преследуют получение прибыли. Опыт Великобритании, Испании и других стран показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность (соотношение затраты-результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж. Фигейрос и др., 2003). Если в конце 1980-х годов не менее 160 тыс. британцев стояли в очередях на плановые операции (при этом 88% англичан были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Нужно заметить, что еще во время войны в 1942 г. У. Черчилль обрисовал перспективную модель здравоохранения, а в условиях послевоенной разрухи и расстройства государственного бюджета лорд Беверидж в 1948 г. провозгласил, что все британцы должны иметь равные возможности для получения любой необходимой медицинской помощи в любой необходимой форме за счет средств государства. В Канаде, где уровень жизни один из самых высоких в мире, по закону запрещено предоставление платных медицинских услуг, ДМС используется не для лечения, а для более комфортных условий и для всего населения (35,5 млн. чел.) медицинская помощь является бесплатной, финансируемой из бюджетов 10 провинций и 3 территорий с выравниванием из федерального бюджета, по-прежнему сохраняются длинные очереди на госпитализацию (листы ожидания) и более короткие на прием врачом общей практики. Это происходит потому, что в Канаде не использован опыт Великобритании и Испании по борьбе с очередями. Правда, нужно отметить, что государство там покрывает почти половину расходов граждан на лекарства, выписанные по рецепту врача. Врача, который за деньги оказал медицинскую помощь своему пациенту, могут осудить и подвергнуть тюремному заключению, а провинция, где это произошло, будет финансово наказана. Здесь не ставится задача представить мировое разнообразие систем здравоохранения, а лишь только обозначить некоторые аспекты, имеющие непосредственное отношение к содержанию данной Стратегии. Многие считали преимуществом системы ОМС наличие целевого источника финансирования здравоохранения в виде страхового взноса, но у нас он приобрел форму целевого налога. В Стратегии особое внимание уделено приоритетам, повышению квалификации медицинских кадров и эффективности управления. Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения в работу законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют по примеру других стран, где здравоохранение является одним из важнейших приоритетов и курируется первыми лицами государства, постоянного контроля со стороны Президента РФ -- это на сегодня главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения страны. Кроме того, в Стратегии подчеркнута необходимость гражданского (общественного) контроля за ее реализацией. Основными постулатами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, всеобщее покрытие, паритеты ответственности, бесплатный доступ к возможностям охраны здоровья и к качественной медицинской помощи, открытость и публичность, честность и компетентность руководителей отрасли. Это же неоднократно подчеркивалось ВОЗ. Так, на 52 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ (2002) говорилось о том, что частная медицина приобретает все большее значение и это создает трудноразрешимые политические дилеммы. А платные услуги и приватизация в здравоохранении оказывают отрицательное воздействие на солидарность, снижают доступность медицинской помощи "недостаточно обслуживаемых групп населения" и ухудшают результаты в отношении здоровья. Настоящая Стратегия является научным трудом, поскольку базируется на аналитических разработках, результатах многочисленных исследований, содержит прогностические ориентиры и, частично, способы их достижения. Иначе говоря, данная Стратегия является не столько политическим, сколько аналитическим документом, хотя в какой-то мере и определяет политику в сфере охраны здоровья на многие годы вперед. Данный документ посвящен не развитию медицины и в нем идет речь не об экономических подходах, а о развитии системы охраны здоровья в стране, как основы для существенного улучшения здоровья ее граждан, и об организации медицинской помощи нуждающимся в ней. Поэтому для ее реализации именно в части охраны здоровья потребуется привлечение целого ряда сторонних специалистов: социологов, экологов, политологов, экономистов, юристов и др., т.е. создать комплексную команду при Национальном совете по охране здоровья. Именно поэтому часть системы охраны здоровья- традиционное здравоохранение- нашло в данной Стратегии более полное представление. Вполне естественно, что реализовать данную Стратегию в короткое время не получится, тем более в условиях экономической стагнации, но, как говорил Конфуций, "не важно, насколько медленно ты движешься, главное- не останавливаться". Иначе говоря, процесс совершенствования и развития может быть не столь быстрым, как того хотелось бы, но непрерывным. Еще Н.И. Пирогов писал, что главное предназначение врача -- в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому. А Клод Бернар считал, что врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их сохранять, условия болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления, чтобы их использовать. Это говорит о том, что знания и функции у врача, прежде всего, в амбулаторно-поликлинических условиях должны быть достаточно широкими и не только связанными с клиническим ведением больных. В Стратегии перспективные предложения не только выделены в отдельные разделы, но и содержатся в прямом или косвенном виде практически во всех разделах. Именно поэтому Стратегия представляет собой целостный системный документ, из которого практически невозможно вычленить отдельные проблемы. Системность Стратегии состоит в описании системы охраны здоровья и здравоохранения в терминах дефектов и в прямых и опосредованных предложениях по их перспективному устранению. Настоящая Стратегия отражает принципиальную позицию ее авторов (при этом даже внутри группы экспертов некоторые мнения могут не совпадать), с которой можно полностью или частично соглашаться, или не соглашаться совсем. Но, как представляется, она может служить хорошим поводом для широкого профессионального обсуждения перспектив развития охраны здоровья и медицинской помощи в стране. На данный момент она вывешена в Интернете, с ней ознакомились почти 160 тысяч человек и некоторые из них прислали свои отзывы. ОБОСНОВАНИЕ АКТУАЛЬНОСТИ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ В охране здоровья и здравоохранении накопилось множество острых и не решаемых проблем, хотя, по данным Минздрава РФ, число удовлетворенных граждан постоянно растет (с 53% до 72%). Однако, это далеко не так, поскольку эти опросы проводились силами зависимых страховых медицинских компаний (министр является председателем правления ФОМС), которые профессионально не владеют методологией социологических опросов, разработки адекватного инструментария и не имеют опыта подобной работы. По данным профессионального Левада-центра, абсолютное большинство недовольных составляет 60%, а число полностью удовлетворенных -- всего 15%. Актуальность разработки основных положений долгосрочной Стратегии охраны здоровья граждан РФ обусловлена нижеследующими причинами. 1. Неудовлетворительное состояние здоровья населения нашей страны - хуже, чем сегодня в большинстве развитых стран и стран, сопоставимых по ВВП в расчете на душу населения. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. По оценкам ООН, в 2010-2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти. По данным ВОЗ, по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения -- 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в "новых" странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в "старых" странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности - почти 80% составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смертности граждан. Кстати, 70-летняя величина ОПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю ОПЖ была отброшена назад на более чем 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968-1969 гг. Казалось бы, демографическая ситуация в стране относительно благоприятна: по старению населения Россия отстает от других стран, демографические провалы, связанные с людскими потерями во Второй мировой войной (кстати, ни в одной стране военные потери не привели к таким диспропорциям, как в СССР), постепенно сглаживаются, хотя в последнее время опять, как и по переписи 1959 г. (тогда в возрасте от 30 до 69 лет на 1000 женщин приходился только 641 мужчина), вырос женский перевес в структуре населения и на демографической пирамиде отразились последствия пертурбаций 1990-х годов, да и демографическая нагрузка все еще относительно не велика. Однако, при более пристальном анализе картина меняется. С каждым поколением уменьшается число матерей и рожают они в более позднем возрасте. Поколения не восполняются, т.к. в среднем на одну женщину приходится только 1.6 ребенка (а для простого воспроизводства должно быть 2.14), в то время как в 1913 г. этот коэффициент составлял 7.5. Если в 1950 г. коэффициент рождаемости составил 27 на 1000 населения, то в 2013 г. он будет меньше в 2.1 раза. С 2017 г., когда в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, произойдет демографический обвал и ежегодно на протяжении 13-15 лет будет рождаться всего 700-800 тыс. детей, а суммарный коэффициент рождаемости может снизиться почти в 2 раза. Но это, похоже, никого не беспокоит и многие стараются жить сегодняшним днем. Через неполные 10 лет число женщин в активных репродуктивных возрастах (20-29 лет), на которые приходится две трети рождений, сократится почти в два раза. В недалекой перспективе страну ожидает резкое сокращение граждан в трудоспособном возрасте, что отразится абсолютно на всех сферах жизнедеятельности государства. Министр здравоохранения РФ сообщила, что министерство "прогнозирует спад рождаемости", но это настолько очевидный факт, который ясен и без министерства. Главное, что эта проблема- прерогатива не отрасли, а государства и ее нужно решать не медицинскими мерами, а социально-экономическими и по-государственному. Сейчас процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. В 1950 г. смертность составляла всего 10 промилле, то в 2013 г. она будет выше почти в 1.4 раза. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже, у мужчин (64,3 года) - самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) -- ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и, по последним данным ООН, одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты, в том числе Нижний Новгород. По уровню смертности (данные Росстата) нашими соседями являются Нигер, Свазиленд и Сомали, а в Кении, Эфиопии, Танзании, Конго, Уганде, Камеруне смертность даже ниже, чем в России. Между тем, по свидетельству ученых, показатели смертности могут служить универсальным мерилом удач или неудач в любых других областях человеческой деятельности. Так, в США смертность от инфекций в 1.6 раза меньше, чем в РФ, от рака- в 1.5 раза, от БСК- в 4.8 раза, от БОД- в 1.8 раза, от внешних причин- в 5 раз меньше. Еще более благоприятные показатели в Финляндии, Великобритании и других странах с государственно-бюджетной моделью. Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах. Россия вышла на первое место в Европе по абсолютному и интенсивному (на 100 000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35-37%. Только за один 2012 г. более 18 тыс. детей стали жертвами преступлений, из них погибли свыше 1500 несовершеннолетних. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики, смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в "старых" и в 1,6 раза - в "новых" странах ЕС. В последнем докладе ООН о человеческом развитии в России подтвержден рост заболеваемости и смертности в трудоспособных возрастах. Турция и Мексика тратят примерно столько же средств на медицинские программы в расчете на душу населения, но смертность там в 2 раза ниже. Умершие до 60 лет составляют 39,7% всех случаев смерти. По данным А.Г.Вишневского, С.Н.Бобылева (2009) доля избыточных смертей в возрасте до 70 лет по сравнению со странами Запада составила в России у мужчин 40%, у женщин- 16.5%. При этом известно, что увеличение расходов на охрану здоровья на 1% ВВП приводит к снижению смертности взрослых на 4%. В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие -- в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5,3 раза (от 3,7 случаев на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19,5 в Псковской области). К тому же в регионах с низкой смертностью отмечаются наиболее высокие показатели рождаемости, в то время как Центральная и Северо-Западная Россия практически вымирает. Все это свидетельствует об отсутствии политики в стране в сфере народонаселения и требует дифференцированного подхода по регионам в проведении демографической политики при едином для страны законодательстве. Несмотря на заметное сокращение числа убийств, показатель смертности от этой причины в 9 раз выше, чем в Германии и Испании. Отмечается, как уже подчеркивалось, выраженный рост самоубийств, особенно среди детей и подростков, что свидетельствует о недостаточном внимании к их проблема и к их занятиям. В связи со сложностями на производстве и в семье возрастает риск самоубийств у мужчин старше 30 лет. Не перегружая Стратегию анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в "новых" и в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет еще более). По официальным данным, доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований - в несколько раз больше. В стране постоянно растет число больных людей -- заболеваемость по обращаемости при снижении доступности медицинской помощи и далеко неполной регистрации с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Видимо, необходимо начать составлять региональные регистры пациентов по основным заболеваниям, в первую очередь приводящим к преждевременной смертности. Тем не менее, в оценке состояния здоровья никак нельзя опираться на показатели заболеваемости (общей и впервые выявленной), регистрируемой по обращаемости, поскольку они свидетельствуют не столько об уровне и характере пораженности граждан, сколько о доступности медицинской помощи. Если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости, просто некому будет ее выявлять и регистрировать. Аналогичным образом заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидность) скорее свидетельствует о возможностях органов социального обеспечения, которые, исходя из своих средств, устанавливают соответствующие критерии и показания. Истинная заболеваемость, которой можно доверять, устанавливается по результатам специальных исследований (материалы трехлетней обращаемости дополняются выборочными обследованиями населения с соответствующими анкетированием и экспертизой), однако такие исследования последние 30 лет не проводились и потому как программа государственных гарантий, так и базовая программа ОМС не имеют достаточного научного обоснования. Кстати, по новому положению теперь призывников-инвалидов заставят доказывать свою инвалидность. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения. В связи с этим возникает необходимость в создании в стране системы мониторинга здоровья, основанного на верифицированных показателях. Мониторинг представляет собой непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта, в сравнении с заданными критериями. Соответственно мониторинг здоровья основан на систематическом сборе, обработке и анализа основных показателей здоровья населения в территориальном аспекте для выработки политики и обоснования принятия решений в сфере охраны здоровья, оценки их последствий, составления и оценки соответствующих программ и проектов, информирования общественности. Следует отметить, что отдельных мониторинговых систем уже существует в мире и в России немало. К их числу относятся санитарно-гигиенический мониторинг, системы "окружающая среда и здоровье", здоровье матерей и детей, здоровье школьников, экономическое положение и здоровье, семейное здоровье, здоровые города, индивидуальные мониторинги здоровья, мониторинг сексуального и репродуктивного здоровья, мониторинг по отдельным показателям здоровья (например, мониторинг смертности), мониторинг заболеваний, регистрируемых в общей врачебной практике, и другие. Эти системы могут охватывать отдельные группы пациентов, отдельные учреждения и службы здравоохранения, отдельные территории и даже страны, но цельная картина здоровья при этом не вырисовывается. Почему-то все органы государственной власти, включая губернаторов, связывают увеличение числа рождений, снижение заболеваемости и смертности со своими успехами, с приобретением нового медицинского оборудования, построенными медицинскими учреждениями. Однако, об этом говорилось и еще будет подчеркнуто не раз, что за медико-демографические проблемы здоровья службы здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, ответственность не должны нести, они отвечают лишь за медицинскую профилактику, восстановление по возможности утраченного здоровья (полное, частичное или без ухудшения) и трудоспособности по медицинским причинам. А за показатели здоровья и систему охраны здоровья как раз и отвечают органы государственной власти, которые в легкую перекладывают эту ответственность на традиционное здравоохранение. Рост рождаемости и снижение смертности, как будет показано, обусловлены, в основном, сложившимися медико-демографическими процессами и тенденциями, а снижение заболеваемости связано со снижением доступности медицинской помощи и, соответственно, недорегистрацией заболеваний. Между тем, на заседании Госсовета (2013) говорилось о том, что "одной из проблем, которая стоит сегодня перед российским здравоохранением,- это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни". На самом деле это национальная (не отраслевая) проблема, стоящая перед страной, государством и обществом и для ее решения требуются усилия всего государства и всех органов государственной власти. Об этом же свидетельствует опыт США и других стран. А для оценки деятельности традиционного здравоохранения должны использоваться совсем иные результирующие показатели. Частично о них говорилось в докладе губернатора Астраханской области на заседании Госсовета. 2. Население РФ ведет крайне нездоровый образ жизни. Как известно, к факторам, определяющим образ жизни людей и каждого человека, относятся питание, жилье, доход, окружающая среда, климат, место проживания, семья, культурно-образовательный уровень, мотивация и т.д., а также такие поведенческие факторы, как двигательная активность, вредные привычки и т.п. Кстати, классификаций факторов образа жизни имеется предостаточно, и тут не ставится задача сделать еще одну. Впервые комплексно о факторах риска заговорили в середине ХХ столетия- период второй эпидемиологической революции, когда наметился переход от преобладания инфекционных болезней к хроническим дегенеративным. И первое крупномасштабное и лонгитудинальное исследование по этой проблеме было выполнено в маленьком городке США- Фремингхеме, откуда пошло выражение, что ишемическая болезнь сердца- болезнь века. Распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,7 раза выше, чем в этих странах (16 и 9,5 л соответственно). В результате проведенной антиалкогольной компании в 1980-е годы с уничтожением запасов спиртного, выкорчевыванием виноградников, запрещением продажи алкогольных напитков и их употребления в ресторанах, на свадьбах и т.д. за три года было сохранено 900 тыс. человеческих жизней, значительно возросла рождаемость, снизилось число прогулов, выросли сбережения людей, снизились убытки от травм и отравлений. Кстати, после полной отмены антиалкогольной компании потребление алкоголя в стране выросло в несколько раз и существенно превысило уровень, предшествующий компании, что привело в 1992-94 гг. к катастрофическому росту смертности. Правда, на этом росте сказался в немалой степени и переход к новым условиям жизни, к которым не все люди сумели приспособиться. По данным А. Немцова, доля больных алкоголизмом среди употребляющих коньяк составляет 1,4%, употребляющих пиво -- 6%, а водку -- 66%. С алкоголем связаны 24% смертности у мужчин и 15% смертности у женщин. Именно с алкоголем связывается феноменальный разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (почти 14 лет). Сейчас безалкогольный образ жизни пропагандируется и наблюдается только в Чеченской Республике. И хотя полностью побороть проблему пьянства и алкоголизма в целом в стране не получится, начинать эту работу нужно с будущих матерей, детей и молодежи. Тем более, что 70% девочек и 76% мальчиков потребляют алкоголь минимум 2 раза в неделю. Им просто нечем заняться, т.к. существовавшая ранее система массовых занятий детей (кружки, секции и др.) разрушена и не восстанавливается. Кроме того, необходимо стремиться изменить структуру потребления алкоголя с крепкого на более легкий, поскольку в России 91,5% приходится на крепкие напитки (и только 4,9% на вино), во Франции -- 80,6% на вино (и только 12% на крепкий алкоголь), в Германии и Финляндии -- на качественное пиво, соответственно, 46,9% и 52,7% (на крепкие напитки 26,1% и 35,1%). Вместе с тем, повышение акцизов на алкоголь (сейчас 80 руб за 0.5 л бутылку, а планируют увеличить до 100 руб.) привело почти к 40% сокращению производства водки, что никак не повлияло на объемы ее потребления за счет нелегальной и самодельной продукции. Доля потребителей легальной водки только за год уменьшилась. А это означает, что необходима корректировка акцизной политики в стране. Правда, за счет повышения акцизов государство оказалось не в накладе, страдают лишь только потребитель и его здоровье. Было бы полезным восстановить вытрезвители и передать их в совместное ведение полиции и здравоохранения. Что же касается нетрезвых водителей, то, как утверждают специалисты- наркологи, лечение в наркологической клинике является более результативным методом, чем система штрафов и других наказаний. Число наркоманов по разным оценкам достигло около 1,5 млн чел (1% населения), а по неполным данным действующей системы мониторинга наркотики в стране потребляют 8.5 млн. чел. и это на фоне программ ФСКН по снижению числа наркоманов. Судя по всему это заниженное число, несмотря на созданную сеть специализированных реабилитационных центров (религиозных, например, "Православное братство Святого Духа", частных, криминальных и др., которые разнопланово действуют), в дальнейшем будет возрастать, поскольку в мире ежегодно синтезируется до 50 новых наркотиков, обладающих гораздо более токсичным эффектом по сравнению с героином. Однако в стране есть территории, где наркологии нет вообще. Опасно то, что наркомания охватывает все более молодые контингенты, она стала моложе на 10 лет и уже стоит на пороге начальной школы. Считается, что среди студентов свыше 15% имели опыт потребления наркотиков, а среди старшеклассников- 10-13%. Поэтому вскоре вступит в действие закон о добровольно-принудительном тестировании на наркотики учащихся средних учебных заведений, что в расчете на одного ребенка составит до 1200 руб. в зависимости от тестируемого материала (моча, кровь). Процесс еще не начался, но уже сейчас родители сильно обеспокоены.Управление ООН по наркотикам и преступности отмечает, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового его производства. Однако основная борьба с наркотиками ведется не на путях их распространения или в местах потребления, а с медицинскими учреждениями, которые используют их в качестве обезболивающих средств в особых случаях. Особенно постыдный случай произошел в Красноярске, где врач выписала рецепт на платный трамадол умирающему в муках онкобольному. Следствие по этому "особо важному" делу, к которому были привлечены следователи высокого ранга велось долго с многочасовыми допросами, но создать уголовное дело было не из чего, а хотелось. Тогда была придумана история с подделкой рецепта и в создании "группы лиц по предварительному сговору, сбывающей наркотики", имея в виду врача, больного и его мать. Одновременно следственная группа бесполезно пыталась доказать, что больной не нуждался в обезболивании. В приговоре суда было сказано, что "группа лиц вступила в преступный сговор, направленный на приобретение, сбыт сильнодействующих веществ в особо крупном размере", и прокурор требовал до 8 лет лишения свободы, но суд с учетом преклонного возраста врача ограничился штрафом. Какой врач после этого случая (а таких немало) рискнет выписать умирающему обезболивающее лекарство? Ведь его могут привлечь к ответственности как наркодиллера. Просто удивительно, но не службы здравоохранения разработали программу реабилитации наркоманов, а наркополицейские, которые на деле должны пресекать ввоз наркотиков в страну, бороться с их распространением и преступлениями на почве наркотиков. Но почему-то их тянет в медицину, что гораздо проще, безопасней и выгодней, поскольку на реабилитацию наркоманов ФСКН запросила 180 млрд. руб. бюджетных денег. Судя по всему, речь идет не о борьбе с наркотиками, а о дележе крупных сумм, которые полезнее было бы направить на улучшение здоровья или развитие медицинской помощи. Но, видимо, не только в медицину. Наркополицейские успешно борются с продажей булочек с маком, с солями для ванн, с цветущим маком на 6 сотках, ядовитыми веществами (ртуть и др.), с видео- и печатной продукцией, якобы содержащей пропаганду наркотиков, и другими ветряными мельницами, демонстрируя немалые успехи. Они готовы тестировать школьников, проверять водителей, ловить мелких потребителей наркосодержащих средств. Совершенно неправомерно акцент в деятельности ФСКН сделан на наркопотребителях. Видимо, это проще. И опять же, в фокусе внимания не причины, а последствия. Именно в этом направлении расширяется деятельность наркополиции, что следует из нового подготовленного ФСКН законопроекта. И это вместо выявления и пресечения каналов героина из Афганистана, крупных наркоторговцев и путей распространения наркотиков в стране, что является более сложным и опасным. По разным данным совокупный социально-экономический ущерб от высокой распространенности алкоголизма и табакокурения среди населения РФ составляет значительную долю ВВП. При этом реализуемых ранее государством мер по борьбе с этими вредными для здоровья привычками было недостаточно. Законопроект Минздрава РФ "Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" был подготовлен в августе 2012 г. и был принят Государственной Думой. Государственная позиция по этому вопросу представляется сильной и нуждается в поддержке со стороны общественных организаций, хотя только одними запретами проблему не решить и, к тому же, не все последствия принятия этого законопроекта учтены и просчитаны. В этот закон уже внесены поправки, смягчающие штрафы за курение в не отведенных для этого местах и торговлю табаком для малолетних, повышены штрафы за рекламу табака. Теперь пациент, чтобы доказать вредное влияние курения на его здоровье, должен подать судебный иск, в котором он должен изложить причинно-следственные связи между потреблением табака и своей болезнью и получить соответствующее медицинское заключение. Иначе, как издевательство над больным человеком, это не назовешь. По данным ВЦИОМ сегодня курят 35% взрослых россиян, а 22% -более пачки в сутки. Если цену на сигареты довести до европейского уровня (150-238 руб.), как это предлагает министр здравоохранения РФ, то тогда почти треть откажутся от курения, а почти четверть курящих заявили, что любое повышение цен никак не отразится на их привычках. С одной стороны, министр не учитывает возможные последствия повышения цен на табачную продукцию- возникновение огромного черного рынка (как это было в Болгарии), контрабанду, несоответствие цен в рамках Таможенного союза с Казахстаном и Белоруссией и др. С другой стороны, это является принудительным актом, нарушающим права человека и его выбора. Можно в определенном смысле расценивать как нарушение прав человека и принятый недавно закон, позволяющий прокуратуре без каких-либо ограничений использовать персональные данные граждан, включая конфиденциальные сведения, составляющие "врачебную тайну". Такая же история, как с табаком, возможна и с алкоголем, когда в квартирах начнут гнать самогон, вырастут нелегальные поставки, а в палатках появится контрафактная продукция. Это говорит о том, что только запретительными мерами проблемы не решить. И даже придуманные штрафы не помогут, поскольку они налагаются не на юридические лица, как это принято в мире, а на самих потребителей, в частности, на курильщиков. Вместе с тем, реальный уровень заболеваемости в России гораздо выше, чем можно было бы предположить исходя из распространенности факторов риска. Например, курящих в Греции значительно больше, а смертность там ниже. Алкоголь во многом определяет смертность от травм и отравлений, но если элиминировать (условно устранить) эту причину смерти, то разрыв в смертности по сравнению с Западной Европой сократится только на четверть. Питание в России не очень качественное и несбалансированное, но уровень нездорового ожирения в США выше и составляет 31.8% всего населения. Выше уровень ожирения только в Мексике-32.8%. Исследование ученых Колумбийского университета (опубликованы в 2013 г. в American Journal of Public Health) показали, что 18.2% летальных исходов у американцев старше 40 лет связаны с ожирением. Борьбу с детским ожирением и за здоровый образ жизни у детей возглавила жена Президента США Мишель Обама. В Китае смертность ниже, хотя уровень загрязнения окружающей среды намного выше. Получается, что факторы нездорового образа жизни и загрязнений окружающей среды по отдельности не полностью определяют высокий уровень смертности в России, а ведущими факторами, несмотря на то, что люди стали жить несколько лучше, со стороны населения являются депрессивное состояние и пессимизм вследствие колоссального материального и психологического неравенства, неудовлетворенности своей жизнью и своей незащищенностью. Эти выводы сделаны американским ученым, экономистом и демографом Н. Эберстадтом, который на протяжении 35 лет анализировал смертность в России. И исследования ОЭСР показали, что частично в основе многих факторов риска находится неудовлетворенность личной жизнью. По данным ВОЗ, к 2030 г. главной медицинской проблемой станет депрессия (а психические расстройства займут второе место в распространенности болезней) и потому предлагается обратить особое внимание на наиболее уязвимый "школьный возраст". Как считается, в основе причин депрессии психологического порядка лежит неправильная постановка цели, т.е. когда человек ставит перед собой абстрактные размытые желания, и если они не сбываются, то наступает угнетенное состояние, иногда приводящее к суицидам. По данным опросов, свыше 30% людей испытывают несколько раз в году состояние депрессии. Современная жизнь, не дающая человеку ощущения стабильности, вызывает расстройства невротического и психогенного характера, которые в ряде случаев вызывают агрессию. Больше всего калечит психику детей телевидение, постоянно демонстрирующее насилие и легкость лишения человека жизни. Жестокость- это не признак сумасшествия и, по свидетельству психиатров, самые чудовищные преступления совершаются вполне вменяемыми людьми. В ряде случаев эти признаки врожденные или приобретенные с детства и потому их лечение или воспитание не может изменить. Вот такие люди не должны идти во врачи, и, как дальше будет показано, давно пора вводить рекомендательную систему отбора к врачебной профессии. Вместе с тем, по данным "Левада-центра" уровень нравственности у граждан России не может считаться достаточным, ибо 61% допускают ложь, 58% допускают возможность добрачных связей, 34% считают нормой иметь любовника или любовницу. Многие поддерживают не только однополые браки, но и их возможность брать на воспитание детей. Можно себе представить, что вынесут дети из такого воспитания. А возможно в основе этого феномена лежит принцип самосохранения и популяционно- биологической защиты населения, когда воспроизводство по некоторым линиям будет прекращено? Ведь по данным А.Кинсли (США) до 35% населения являются не сторонниками традиционной ориентации, что ведет к вырождению, несмотря на равные демократические права. Парадоксальные результаты получены учеными из медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна (Нью-Йорк, 2013) в результате длительных исследований на представительной выборке о том, что не столько здоровый образ жизни влияет на продолжительность жизни, сколько наследственность. Ибо набор ДНК может противостоять ущербу от нездоровых привычек и негативного влияния окружающей среды. Однако, влияние условий жизни было подтверждено, что делает проблему здорового образа жизни без стресса весьма актуальной и требующей своего решения. Поэтому из изложенного вовсе не следует, что системе охраны здоровья и созданию условий для здорового образа жизни можно не уделять столько внимания. Напротив, именно сочетание всех указанных факторов, а не классическая медицина, является определяющим моментом в улучшении здоровья населения, а традиционное здравоохранение в нашей стране предназначено не для сохранения и укрепления, а для восстановления здоровья в случае его утраты и трудоспособности у работающих. Для пропаганды здорового образа жизни нужно гораздо шире использовать средства масс-медиа (пресса, телевидение, листки и бюллетени санитарного просвещения, фильмы), включить этот вопрос в образовательные программы, в том числе при подготовке врачей и медсестер, организовывать при амбулаторной службе (ОВП, амбулатории, поликлиники, консультативно-диагностические центры, центры здоровья и др.) специальные группы по здоровому образу жизни, проводить при поддержке муниципалитетов массовые оздоровительно-пропагандистские компании. Нужно создавать моду на здоровый образ жизни, используя для этого пример первых лиц государства. Нередко в кинофильмах и телесериалах герои, попадающие в сложные жизненные ситуации, хватаются за сигарету или бутылку водки, как будто это поможет им в выборе правильного решения. С этим мириться нельзя. 3. Государственная политика, направленная на снижение влияния неблагоприятных факторов на здоровье населения, недостаточно эффективна. Если задача служб здравоохранения- вести разъяснительно- пропагандистскую и воспитательную работу среди населения, начиная с детских садов и школ, о полезности ведения здорового образа жизни, то создание для этого необходимых условий- это задача и ответственность государства. Такая политика подразумевает на перспективу меры по контролю за производством и распространением только качественных продуктов питания; по созданию экологически благоприятных условий проживания, труда и отдыха населения; по мотивации населения к ведению здорового образа жизни; по обеспечению качественного водоснабжения; по борьбе с бедностью и безработицей; по созданию возможностей для физического, умственного и духовного развития граждан и др. Так, например, со времен антиалкогольной компании (1985-1987 гг.) до 2009 г. Правительством РФ не проводилось адекватных мер в этом направлении. Только в 2009 г. была принята "Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 года", а меры по снижению табакокурения предложены лишь с 2011 г. Видимо, следует рассмотреть вопрос о воссоздании системы вытрезвителей в рамках МВД, которые были полностью ликвидированы в 2011 г. хотя в определенной мере сдерживали процветающее пьянство и связанное с ним хулиганство. Значительная часть населения целого ряда городов страны с сохранившейся промышленностью проживает в неблагоприятных экологических условиях. По имеющимся данным, около 77% предприятий в России относится к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Все это вкупе с низкой выявляемостью профессиональных заболеваний и свертыванием программ охраны здоровья работников на производствах, ведет к ухудшению здоровья работающих граждан. Следует отметить, что в РФ недостаточно условий для занятий по интересам, активного отдыха и занятий спортом: мало кружков, спортивных площадок, стадионов, секций для занятий спортом для детей и молодежи, а имеющиеся спортивно-оздоровительные клубы недоступны для большинства населения из-за высокой стоимости посещения. Главный терапевт Москвы В.Тюрин сетует, что намного лучше и приятней заниматься физкультурой и массовым спортом, нежели потом болеть. Раньше при школах, ДЕЗах существовали кружки и секции, были крытые бассейны, бесплатные спортивные школы, во дворах жилых домов были спортивные площадки (волейбольные, баскетбольные, с турником и др.), на несколько дворов- футбольное поле, каток, открытый бассейн, летом- дорожки для терренкура, зимой- освещенная лыжня и т.д., т.е все необходимое гармоничного физического развития. Если сюда добавить дома молодежи, секции и кружки по интересам, то станет понятным внимание государства к досугу молодых людей и к их отвлечению от пагубных пристрастий. Все это нужно в какой-то мере восстанавливать. Олимпийские сооружениия и стадионы их не заменят. 4. В стране накопились серьезные проблемы, препятствующие как инициации действенных государственных мер по охране здоровья населения, так и оказанию доступной и высококачественной медицинской помощи нуждающимся. Среди них главными являются: ? Существенное недофинансирование условий и возможностей для охраны здоровья граждан и ведения ими здорового образа жизни, хотя потребность в них велика. Недофинансирование здравоохранения за счет общественных (государственных) средств, как минимум в 2 раза, отсюда нет и достойной оплаты труда медицинского персонала, и достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, и возможности широко применять современные технологии лечения, и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Во всех странах отмечается рост расходов на здравоохранение, но только в странах с медицинским страхованием из-за отсутствия централизованного механизма сдерживания они опережают темпы роста ВВП. Этот рост расходов обусловлен внедрением новых дорогостоящих медицинских технологий и связан не только с постарением населения, но и с последними 2-3-мя годами жизни, причем на молодых в этот период затраты выше, чем на пожилых, а в странах с медицинским страхованием -- с отсутствием или слабостью сдерживающих механизмов. Поэтому не случайно здравоохранение в развитых странах стало наиболее приоритетным, с ответственностью первых лиц государства. В РФ за последние годы финансирование здравоохранения возросло, покрывая инфляционные издержки (хотя и недостаточно в сравнении с другими странами и имеющимися потребностями), однако это не привело к ожидаемому улучшению здоровья граждан, поскольку дополнительные средства тратились без учета обоснованных приоритетов, способствующих улучшению результатов деятельности здравоохранения, либо завышалась стоимость выполняемых работ. Кроме того, выделяемые средства находятся за пределами минимально необходимого объема финансирования здравоохранения. В 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включают расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 3,7% ВВП (2 трлн. руб.), что в 1,6 раза ниже, чем в среднем в "новых" странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии - 6% ВВП), имеющих ВВП на душу населения, близкий к РФ - 23 тыс. $ППС в год (Чехия - 26 тыс. $ППС, Венгрия - 21,7 тыс. $ППС, Польша - 21,3 тыс. $ППС, Словакия - 24,4 тыс. $ППС (доллар, оцененный по паритету покупательной способности). Их общее население составляет 64,1 млн человек или 45% населения РФ. Эти страны после распада Советского Союза увеличили государственное финансирование здравоохранения с 3% ВВП до 6%, чтобы сохранить абсолютную величину расходов на здравоохранение, так как объем ВВП в этих странах (как и в РФ в 90-х годах) уменьшился практически вдвое. В дальнейшем эта доля (6% от ВВП) сохранилась, и по мере роста ВВП расходы на здравоохранение в этих странах пропорционально увеличивались, что позволило избежать резкого ухудшения показателей здоровья населения и снизить общий коэффициент смертности до 10,0-11,0, а ожидаемую продолжительность жизни увеличить до уровня 75,6 года, что аналогично цели, поставленной в РФ к 2018 г. Для достижения целевых показателей здоровья населения государственное финансирование здравоохранения необходимо увеличить как минимум в 1,5 раза или до 6% ВВП в ценах 2011 г. (научное обоснование см. в работах Улумбековой Г.Э. )". В Германии -- 11% ВВП, в США в 2013 г. -- 18% ВВП, что в 3,7 раза больше расходов на оборону, в том числе 9,5% ВВП -- это бюджетные расходы (в 1960 г. общие расходы -- 5% ВВП, в 2000 г. -- 14% ВВП), а в 2023 г. эта величина по прогнозам достигнет 21% ВВП. Между тем, по расчетам Центра развития НИУ-ВШЭ, доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении -- в 1,5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7). Правда, в долгосрочном прогнозе социально-экономического развития России до 2030 г., помещенном на сайте Минэкономразвития, подчеркнуто, что за 2013-2020 гг. на финансирование программы "Развитие здравоохранения" планируется потратить 27 трлн. руб. Жизнь покажет, сколько будет выделено на самом деле, дойдут ли все средства до назначения и как это все отразится на здоровье граждан и их удовлетворенности. Тем не менее, Минфин планирует на 2014-16 гг. урезать расходы в Пенсионный фонд (не выплачивать базовую часть пенсии работающим пенсионерам при совокупном нищенском доходе в 13 тыс. руб. и повысить возраст выхода на пенсию), на здравоохранение, культуру, образование, госзакупки, а высвободившиеся ресурсы направить на финансирование программ Дальнего Востока, на чемпионат мира по футболу 2018 г, на проектирование скоростной железной дороги Москва-Казань. Если в 2013 г. в расходной части бюджета на оборону приходилось 15.7%, то с каждым годом эта доля будет возрастать до 20.9% в 2016 г. И это при значительном сокращении поступлений от налога на прибыль и сокращении помощи регионам из федерального бюджета. Получается, что, несмотря на финансовые проблемы, мы по-прежнему "готовимся к войне" и удивляем мир "стройками века". Если в 2013 г. на здравоохранение тратилось 3.8% всех расходов федерального бюджета, то в 2014 г. при росте расходов на 3.4% , доля затрат на здравоохранение снизится до 3%, а в номинальном исчислении с 515 млрд.руб. до 417.4, т.е. на 19%. Правда, основная тяжесть расходов ляжет на систему ОМС, в которой взносы за неработающих граждан (а их 60%) платят субъекты федерации, бюджет которых дефицитен, что видно по территориальным программам государственных гарантий, и которые в своем большинстве являются должниками федерального бюджета. Одновременно сокращается бесплатный образовательный минимум в средних школах, в начальной школе до 10 часов внеурочных занятий, в старшей школе- до 36 часов. Сложившийся сейчас низкий уровень школьного образования сохранить не удастся. Иначе говоря, снова планируются траты не в человеческий капитал, не в повышение спроса, а в развитие инфраструктуры и то, если все деньги дойдут до назначения, не в малый бизнес, а в крупный. А это все, по мнению экспертов, ведет к риску развития страны и экономики. Объем ВВП за 1 квартал 2013 г. составил 14.987.7 млрд. руб. По сравнению с 2012 г. в 2013 г. темпы роста экономики замедлились более, чем в 3 раза. Министерство финансов предложило сократить бюджетные расходы за счет замедления роста пенсий, непродления программы материнского капитала, сокращения госслужащих, усиления контроля за гособоронзаказом, сокращения финансирования регионов Северного Кавказа. Однако Правительство РФ считает, что материнский капитал простимулировал рост рождаемости (хотя это далеко не так) и потому такая поддержка семей должна быть продлена до 2016 г. Свыше 50% российских регионов имеют дефицит бюджета и по данным Федерального казначейства РФ только за первое полугодие 2013 г. они получили доход меньше на 400 млрд.руб. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Эти дефициты вызваны сокращением производства и слишком высокими тратами. Выведенные в настоящей работе 7% ВВП, необходимые для рационального финансирования здравоохранения, рассчитаны исходя из более точных, объективных и необходимых затрат на душу населения в год. Однако эти желаемые показатели не являются догмой, а лишь служат ориентиром в долгосрочной перспективе. В настоящее время экономика России переживает далеко не лучшие времена: отмечается значительное снижение ВВП, падение промышленного производства и прибылей компаний, спад стоимости чистого экспорта и падение мировых цен на энергоносители, значительное снижение инвестиций, особенно в строительство, наметившийся рост безработицы, усиление административного давления на бизнес, ухудшение уровня экономической конкуренции, привилегированность монополий, ускорившийся вывоз капитала за рубеж и т.д. Это означает, что надежд на рост бюджета страны мало, и в нынешних условиях нужно в первую очередь сокращать расходы. Судя по всему, министерству обороны удалось доказать нецелесообразность сокращения бюджета на оборону и экономия расходов прийдется на социальную сферу. Однако, в первую очередь, видимо, следует отказаться от дорогостоящих амбициозных проектов, не направленных на улучшение условий жизни граждан. Тем не менее, выполнение 14 инаугурационных указов Президента РФ В.Путина (из них 11 имеют непосредственное отношение к социально-экономической жизни страны) остается приоритетом, для чего из федерального бюджета на 2014-2016 гг. будет выделено 2 трлн. руб., из которых 350 млрд. руб. получат регионы. Однако уже сейчас специалисты оценивают, что выполнение указов подорожает на 200 млрд. руб. Фактически этими указами определены критерии оценки деятельности и Правительства и Президента. Кроме того, со времени выхода указов появились новые финансовые обязательства в 1.3 трлн. руб., в том числе магистраль Москва-Казань, программа развития Дальнего Востока и чемпионат мира по футболу. Дополнительные средства может потребовать и проводимая пенсионная реформа, увеличились и запросы министерств. Откуда на это взять средства? Все изложенное будет профинансировано за счет образования и здравоохранения и с использованием средств резервного фонда. Получается, по мнению экспертов, что "маневр состоит в финансировании "проектов века" за счет сокращения расходов на человеческий капитал". Что же касается системы охраны здоровья и организации медицинской помощи, то тут стоит пока отложить вопрос о двукратном росте расходов на лучшие времена. В сфере охраны здоровья пока целесообразно начать п