Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
20 декабря 2017
2573

Как нам обустроить отечественное здравоохранение?

Main img 3743


 
Комаров Ю.М., доктор  мед.наук, проф., засл.деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив
 
Развитие здравоохранения определяется  той перспективной моделью, которая должна быть в стране в целом. Каждый раз безрезультатно ожидается, что в очередном послании Президента РФ Федеральному собранию наконец-то будет представлена эта модель, к которой нужно стремиться. Понятно, что мы строим как будто бы демократическое общество, а экономика должна быть рыночной, но вариантов демократии, структуры, общественного устройства, поддержки социальной сферы, налоговой политики, работы муниципального уровня (с независимыми муниципальными полицией и судами) и рыночной экономики с акцентом на основной локомотив экономики и опору государства- малый и средний бизнес (средний класс)- есть немалое множество, особенно, в их сочетаниях. Какую систему в стране мы создаем, пока не очень понятно, да и проверить принимаемые решения и действия, в ту ли сторону они направлены или нет, пока не представляется возможным. А до сих пор в этой не очень прозрачной воде можно поймать еще немало рыбы и основные капиталы в стране  (в кризис число долларовых миллионеров у нас возросло) создаются за счет всех нас, но только у тех, кто нашел хотя бы одну соску и смог присосаться к самому большому денежному мешку в стране-к бюджету. Примеров этому- пруд пруди. Может быть именно поэтому наши перспективы вполне туманны. В центре внимания государства должен быть человек с его проблемами и запросами, крайне важной является борьба с коррупцией. Не случайно, глава Счетной палаты ежегодно докладывает Президенту РФ о нецелевом использовании бюджета и его разворовывании (в 2016 г- свыше 1,5 трлн рублей), но с каждым годом эти хищения только возрастают. Значит деньги в стране есть и их много. Есть только два крупноблочных вариантов развития страны: 1. Усиление государства и государственного участия во внутренней и внешней жизни страны. Этот путь может привести к диктатуре, к автократии и создании команды исполнителей и угодников. 2. Акцентирование внимание на людях, на условиях их жизни, их потребностях. Это выраженный социальный путь развития. Конечно. Было бы неплохо четко разделять и потом сочетать интересы государства (политические, военные, экономические, административные, структурные и другие) с социальные интересы людей. В любом случае на каждый период времени должны быть установлены понятные людям (а не только правителям) приоритеты. Государство просто обязано активизировать и изменить всю экономику, собирать налоги с ее функционирования и направлять их на социальную поддержку людей, вначале уязвимых групп населения. Это с одной стороны.
С другой стороны, размещение сети учреждений здравоохранения должно соответствовать разумной градостроительной концепции с акцентом на муниципальный уровень в крупных, средних и малых городах и поселках городского типа, а также на стратегии развития сельских поселений, поскольку именно на муниципальном уровне создаются необходимые условия для жизни людей. При этом должен соблюдаться иерархический принцип: от простого к сложному, от общего к специализированному. В соответствии с этим принципом рядом с компактно проживающем населением в пешеходной доступности должны быть учреждения повседневного спроса (булочные, молочные, магазины детского питания, кондитерские, газетные и цветочные киоски и т.д.), спортивные площадки, детские дошкольные учреждения, а также начальные школы (1-4 классы) с тем, чтобы дети не переходили транспортные магистрали. Несколько в отдалении, но при транспортной доступности могут находиться крупные магазины, ремонтные мастерские, почта, средняя школа (при наличии школьных автобусов, особенно, на селе), парикмахерские, нотариальные конторы и т.д. Стоит восстановить цивилизованные формы  общения людей (пивные, рюмочные, кафе, кофейные и чайные, бары, клубы, спортивные и тренажерные залы и другие). А сетевые магазины, торговые и развлекательные центры, библиотеки, вузы, юридические консультации, рынки и т.д. могут располагаться на более значительных расстояниях, но при регулярных транспортных сообщениях. С использованием указанных принципов должны размещаться и учреждения здравоохранения. Однако, перед этим нужно подчеркнуть имеющиеся различия между системой охраны здоровья и оказанием необходимой медицинской помощи. что является государственной обязанностью и ответственностью и эта функция не может быть передана в нашей стране в частные руки. . Вообще здравоохранение выходит далеко за рамки клинической (ведомственной) медицины и организации здравоохранения и больше соответствует термину «система охраны здоровья», что, по сути, является тем же самым, но несколько отличается от традиционно понимаемого у нас здравоохранения. Во многих странах система охраны здоровья отнесена к самым высоким приоритетам государственной политики с ответственностью за нее первых лиц государства. Ведь только здоровые и образованные люди способны полноценно и созидательно трудиться, создавать, строить, развивать, укреплять страну и общество, способны к здоровому и осознанному воспроизводству. К здравоохранению, имея в виду систему охраны здоровья, относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, окружающая среда и здоровье, условия труда и здоровье и т.д., что означает не отраслевой, ведомственный, а межсекторальный, межведомственный подход к охране здоровья.  Опросы показывают, что и в наше время здоровье каждого человека и членов его семьи является важнее всего, далее следуют отношения в семье, личная безопасность и безопасность членов семьи. Из изложенного четко вытекает роль и ответственность  государства и его первых лиц за систему охраны здоровья. Основным оценочным критерием при этом является улучшение здоровья населения страны, т.е. снижение заболеваемости и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности здоровой жизни (индекс ДАЛИ), повышение уровня рождаемости здоровыми новорожденными. За все это должны отвечать первые лица государства (президенты и премьеры), поскольку именно государство регулирует все факторы и условия, влияющие на здоровье, а также создает условия для ведения мотивированными людьми здорового образа жизни. Для этого на национальном уровне должны разрабатываться программы улучшения здоровья, а не программы развития здравоохранения (как у нас сейчас), поскольку эти программы имеют разные цели, разные средства, разную ответственность и т.п. К сожалению, понимания этих простых истин пока нет, и сейчас снова разработан проект программы развития здравоохранения до 2025 г., который, несомненно, будет утвержден. А на местах, особенно в демографически деградирующих регионах (например, Северо-Запада страны: Ленинградская, Новгородская, Псковская, Тверская области) должны реализовываться территориальные программы медико-демографического возрождения. На федеральном уровне должны быть разработаны требования к функционированию всех подсистем по наиболее важным общественным критериям (прямой или опосредованный вклад в улучшение здоровья, в усиление обороноспособности, в развитие экономики и ВВП, в развитие трудового потенциала и рост производительности труда и т.д.) и контролироваться их исполнение со стороны органов государственного надзора, поскольку надзор- это полицейская функция государства и она должна быть над министерствами и ведомствами, а не под ними, как сейчас. Все это не противоречит основам государственного управления в России, разработанным еще в 1802 г. М.М. Сперанским, и индексам академика  С.Г.Струмилина (1930-ые годы).  
   Отсюда также очевидно, кто у нас в стране должен отвечать за здоровье народа и его охрану, и, конечно же, это не Минздрав РФ, прерогативой которого является организация медицинской (лечебно-профилактической и реабилитационной) помощи нуждающимся в ней. Минздрав РФ должен нести ответственность за систему  организации медицинской помощи в стране с целью (и критериями) частичного или полного восстановления утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам, а также увеличения числа сохраненных жизней вследствие снижения потенциально предотвратимой смертности.   В свою очередь медицинская помощь, как отраслевая прерогатива, может быть общей и специализированной, амбулаторной (в том числе первичной медико-санитарной помощью) и стационарной, и включает в себя медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, паллиативную медицинскую помощь и медицинский уход. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов традиционной медицины (а в медицинскую отрасль поступают пациенты как бы на ремонтно-восстановительные работы), но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и все проблемы здоровья граждан совершенно необоснованно и традиционно перекладываются на отрасль. С появившимися признаками (жалобами, симптомами и синдромами) «поломов» или нарушений в здоровье люди поступают на диагностику и оказание необходимой медицинской помощи, т.е. как бы на «ремонтно-восстановительные» работы, становясь пациентами или даже больными. При этом оценочными критериями могут быть предотвращенные случаи заболеваний благодаря чисто медицинской профилактике (проведение профилактических осмотров и диспансеризации с оздоровлением, осуществление вакцинации и иммунизации и т.д.), частичное или полное восстановление здоровья и трудоспособности по медицинским причинам, а в более отдаленном периоде и на больших массивах информации- снижение предотвратимой смертности и ее вклада в среднюю продолжительность ожидаемой жизни. За все это должна быть отраслевая ответственность. К сожалению, понимания выраженных различий в первой же фразе 41 статьи Конституции РФ (как и во всей сути очень правильной статье) нет и потому за здоровье населения страны официально у нас отвечает один из заместителей министра здравоохранения. Исходя из этого полностью отсутствует понимание существа и значения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)- Primary Health Care (PHC)-, в наименовании которой ключевым словом является Care, т.е. забота о здоровье, а не лечение болезней- treatment. Это ключевое слово полностью меняет смысл ПМСП и делает ее низовым уровнем как системы охраны здоровья, так и организации оказания медицинской помощи. Именно на этом уровне должна осуществляться вся профилактическая работа, включая первичную (социальную) и вторичную (социально-медицинскую) профилактику, организовываться с помощью врачей-специалистов массовые медицинские профилактические осмотры и обследования подлежащих контингентов, т.е. акцент должен быть сделан на предупреждении и возможно раннем выявлении тех заболеваний, которые легко поддаются лечению на ранних стадиях. Как это все сделать- отдельная тема для обсуждения. Ведь только врач первичного звена может (в содружестве с сан-эпидслужбой) выявить негативные изменения в здоровье граждан на своем участке и поставить соответствующие вопросы перед местными органами власти. Кроме того, в обязанности этого врача (врача общей практики) должны входить мотивация населения к ведению здорового образа жизни, в том числе путем проведения подворных и поквартирных обходов с подготовкой соответствующих наглядных материалов, а также требований к местным органам власти по созданию соответствующих условий для этого. Все изложенное относится к профилактической работе, на которую у врача общей практики (ВОП) в ПМСП должно уходить не менее 50-55% его рабочего времени. Что касается приема пациентов и лечебной работы в целом, то, во-первых, нужно учитывать, что ВОП- синдромальный (а не нозологический) врач с совсем иными медицинскими стандартами и с совсем иной подготовкой, во-вторых, что ВОП- специалист общего профиля с соответствующими знаниями и оснащением, в третьих, что для организации посещения пациентов на дому и госпитализации пациентов у ВОП, особенно в сельской местности, должен быть автомобиль, в четвертых, такого врача у нас никогда не было, который бы нес моральную, правовую и административную ответственность за своих пациентов, где бы они не находились (в больнице, диагностическом центре и т.д.). Далее, ВОП является связующим звеном между медицинской помощью общего типа и специализированной. Поскольку ПМСП является ключевым звеном в реорганизации всего здравоохранения, то на ней и на ВОП следует остановиться более подробно,  тем более, что представлений о том, как это все правильно организовать, пока в стране нет и все ошибочно полагают, что при этом появляется еще один врач (наряду с участковыми терапевтами и участковыми педиатрами, а то и вместо них), ведущий первичный прием больных в своем офисе.   В развитых странах мира основой  всего здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), от правильно организованной деятельности которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских служб. Однако государственные органы в России по-прежнему отдают предпочтение строительству и организации дорогостоящих и затратных центров высоких медицинских технологий и стационарной помощи в целом, приобретению дорогостоящего уникального оборудования, не понимая, что ведущие проблемы лежат в сфере организации здравоохранения и, в частности, в ПМСП, от степени развития которой частично зависит здоровье и удовлетворенность пациентов, не только эффективность всех последующих уровней здравоохранения, но и целесообразность государственных затрат. Теперь в наших столицах компьютерных томографов больше, чем во всей Германии. А зачем?  Вопреки логике «от простого к сложному» их стали устанавливать в поликлиниках, чуть ли не в каждом парадном. Но ведь ни один здравомыслящий военный начальник не станет устанавливать на линии фронта дальнобойную тяжелую артиллерию, стреляющую навесными снарядами. Однако, медицинские чиновники живут в другом измерении и стараются как можно быстрее освоить (и отчитаться) выделенные средства, уж не говоря о выгоде. Конечно, проще приобрести один дорогостоящий аппарат, который потом будет простаивать из-за отсутствия расходников, специалистов, помещений и т.д., чем большое число нужной разнообразной аппаратуры. А потом по телевизору с гордостью показывают Да Винчи и его уникальные возможности. Чем тут можно хвастать? За рубежом эта техника давно используется, на периферии страны она не скоро появится и т.п. Фактически вся система охраны здоровья начинается с профилактики и ПМСП и заканчивается медицинским уходом и паллиативной медицинской помощью. Проблемой развития ПМСП и общей врачебной практики  можно заинтересоваться после ознакомления с отечественной военно-медицинской доктриной, познав суть комплексной работы на врачебном участке, а также изучив положительный отечественный и зарубежный опыт. Несмотря на прилагаемые усилия, в стране, да и в мире тоже пока еще не сложилось целостное представление о том, как правильно должна быть организована ПМСП, какая ее модель является наилучшей, хотя в отдельных странах смогли к ней приблизиться по отдельным аспектам.
   В последнее время значение ПМСП стало доходить до общей системы здравоохранения.  Этому предшествовали проведенные в 1990-е годы в разных регионах РФ соответствующие проекты ТАСИС по ПМСП (С-Петербург, Самара, Екатеринбург, Карелия, Московская и Белгородская области и другие), Екатеринбургская программа «Земский врач», принятый в Карелии закон о ПМСП. Однако, к сожалению, правильного понимания того, что на самом деле должна представлять собой ПМСП, ни в Минздраве РФ, ни в стране в целом до сих пор нет, о чем свидетельствуют разработанные федеральная программа «Земский доктор», московская частная программа «Доктор рядом», проект частной компании «Группа Евромед» под названием «Полис. Участковые врачи», целая серия приказов, инструкций и публикаций. В достаточно продвинутой частной  московской клинике Global Medical System (GMS-clinic), имеющей основательные международные контакты, семейные врачи стажировались в США, и потому они лишь частично представляют себе действительный  объем и характер, в основном, лечебной работы в ПМСП. Дело в том, что в США имеются далеко не лучшие примеры общей врачебной практики, гораздо лучшие образцы представлены в Великобритании, Нидерландах, Испании и даже в скандинавской модели. И все равно,  все они, независимо от привлечения бюджетных или частных средств, сводятся к созданию офиса и направлению туда врача, который должен вести первичный прием больных без учета современных представлений о ПМСП, о том, какой там должен быть врач, с какими знаниями и какой подготовкой, чем он и персонал ПМСП должны заниматься и т.д. А в  понимании GMS-clinic ВОП или семейный врач это, прежде всего, менеджер здоровья человека (а не организатор ПМСП) и отличный диагност, что, по-моему, неплохо, но не обязательно. Даже в период (спокойные 2004-2006 гг.) выполнения проекта ТАСИС  по разработке медицинских стандартов в первичной медико-санитарной помощи, в том числе в трех областях Украины (Харьковская, Житомирская и Полтавская) с участием большой группы международных экспертов, ПМСП не была представлена в полном виде.  Фактически ПМСП- это совсем иная медико-социальная психология и другая, непривычная для нас, но более эффективная форма организации медицинской помощи. В медицинских ВУЗах нас учили, не только тому, что истории болезни пишутся для прокурора, но и тому, что главное- это поставить правильный диагноз, а затем подобрать адекватное лечение, в том числе методом проб и ошибок, поскольку доказательная медицина тогда еще не появилась.
      Для того, чтобы поставить правильный диагноз и выверить его нередко приходится больного направлять на дополнительные обследования и уточняющие консультации. На это уходит время, а ведь развитие болезни на этот период не останавливается. Поэтому в своей клинической деятельности врач общей практики является не нозологическим, а синдромальным врачом, и начинает решать проблемы пациента с первого же контакта с ним, еще до постановки диагноза. Например, снять боль в спине, а затем разбираться в причинах этой боли. Больной ведь не скажет, что у него  язвенная болезнь, а сошлется на синдроматику, например, на голодные ночные боли, успокаивающиеся после дробного приема пищи. Поэтому медицинские стандарты и клинические протоколы на ведение пациентов в ОВП должны начинаться с наиболее часто встречаемых синдромов (а таких- не больше 25).  
Кстати, врачам клинических специальностей (а уж тем более экономистам, финансистам и математикам) самой сути ПМСП не понять и никогда не прочувствовать  из-за лечебно-диагностических шор на глазах и приверженности к более ясной стационарной помощи, что подлежит формальному пониманию с позиции теории массового обслуживания с ее потоком заявок и приборами их обслуживания. Это значительно суживает кругозор и не способствует системному  медико- организационному мышлению. У них вроде с логикой  все правильно и достаточно просто: есть больной с жалобами и диагнозом и его нужно лечить. А для этого нужен врач. Между ними возникают какие-то отношения. В качестве примера приведем известного, весьма грамотного, опытного и эрудированного врача и телеведущего профессора Л. Мясникова, которого иногда ошибочно заносит в медико-организационные дебри.
И это же четко прослеживается на примере действующего Федерального закона № 323-ФЗ, в котором ПМСП делают то доврачебной, то специализированной (противоречия в статье 13, п.19 и в статье 31, п.5) и потому статьи 31 и 32 являются ошибочными. В приказе Минздрава РФ № 543 от 15 мая 2012 г. с изменениями от 30 сентября 2015 г. об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению перепутаны представления о ПМСП, в частности,  в п.10 говорится о первичной доврачебной медико-санитарной помощи (хотя ПМСП всегда является врачебной), о первичной специализированной медико-санитарной помощи, что свидетельствует о том, что в Минздраве РФ под ПМСП ошибочно понимают всю амбулаторно-поликлиническую помощь. Между тем, это совершенно разные вещи и согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на ПМСП (или амбулаторную помощь общего типа) и на специализированную (амбулаторную и стационарную), включая высокотехнологичную дорогостоящую помощь. В разработанных Минздравом РФ для уровня ПМСП медицинских стандартах есть немало относящихся к конечной стадии различных онкологических заболеваний.  Кроме того, в перечне критериев качества оказания медицинской помощи, разработанным Минздравом РФ, содержатся  практически невыполнимые требования постановки предварительного диагноза уже при первом контакте врача с пациентом и противоречивые требования в отношении постановки окончательного диагноза амбулаторному пациенту в 10-дневный срок. Во-первых, ВОП- это не нозологический врач  и при первом контакте он ориентируется (и это правильно) на синдроматику. Во-вторых, а как быть с периодическими медицинскими осмотрами (но не с их приписками), так как Минздрав РФ намерен использовать кратковременный и разовый осмотр  для изучения заболеваемости, что требует постановки окончательного диагноза при первом же контакте. Разве можно за один кратковременный контакт поставить такие диагнозы как диабет, рак, гипертония, язвенная болезнь и другие?  Или, что еще большая нелепица, заболеваемость определять по предварительным диагнозам, установленным при периодических профилактических осмотрах. В приказе Минздрава Московской области № 1718 от 17.08.2016 г. «Об организации работы кабинетов врача общей практики (семейного врача) в государственных учреждениях здравоохранения Московской области» подчеркнуто, что ОВП является обособленным структурным подразделением, утвержден минимальный набор оборудования, приведен рекомендуемый набор помещений вне  основного медицинского учреждения. Наряду с позитивными положениями данного приказа, следует отметить, что в нем ничего не говорится о ПМСП и, как всегда, ВОП рассматривается лишь с лечебных позиций без представления сути его подготовки и особенностей работы. Существует также ошибочная точка зрения о том, что ликвидировать дефицит врачей в первичном звене можно с помощью изменения тарифной политики Минздрава. В свое время участковым терапевтам несколько раз повышали зарплату, но это не приводило к улучшению всей работы. Значит, нужно решать проблемы организации ПМСП, подготовки кадров, повышать заинтересованность и значимость ПМСП, готовить для врачей социальный пакет преференций.
В условиях стационара, согласно приказу Минздрава РФ, предварительный диагноз должен быть установлен в течение 2 часов от момента госпитализации, а окончательный- не позднее 3-х суток. А больным, госпитализированным по экстренным медицинским показаниям, окончательный диагноз должен быть установлен в 24 часа. За это время больной, нуждающийся в срочной помощи, пока ему будут ставить диагноз, может умереть. Ранее учитывалось время до 6 часов от начала заболевания, а не от сроков госпитализации, что далеко не одно и тоже. Первый раз заведующий отделением по приказу может осмотреть в палате поступившего больного на 2-е сутки, т.е. существовавший ранее  ежедневный обход отменяется, также как осмотр при поступлении в отделение с соответствующими назначениями. Некоторые поступившие больные не доживают до предстоящего осмотра врача, и такие случаи уже имеются.
Вот и получается, что ранее технологический уровень развития медицины и ее возможностей в стране был гораздо ниже, чем сейчас, а организация медицинской помощи была лучше, поскольку ею занимались не дилетанты, а профессионалы. В качестве примера можно привести высказывание главного врача больницы имени С.П. Боткина А.Шабунина, дмн, профессора о том, что смертность от инфарктов и инсультов в больнице удалось снизить более чем в 2 раза. Но смертность- это территориальный показатель (район, г город, область, республика, страна), рассчитываемый на население. А в больнице можно рассчитывать только больничную летальность, если знать количество определенных больных и число умерших от этих болезней. Ну откуда даже очень хорошему хирургу знать такие тонкости? А получается не очень грамотно, что пока ни к каким последствиям не привело. Каждый должен заниматься своим делом. Тем более, что в здравоохранении существует выраженная специализация и врач-проктолог, скажем, не будет лечить болезни сердца. Так почему же считается, что каждый врач должен что-то понимать в совершенно отдельной и самостоятельной специальности- в общественном здоровье и в организации здравоохранения. Ведь не каждый болельщик-любитель может быть футбольным тренером, хотя ему кажется, что он все понимает. Правда, тренеров этому специально учат. Более того, Минздрав РФ пытается медицину как науку, искусство (т.е. умение мыслить клинически в непростых ситуациях) и ремесло свести только к ремесленническим навыкам и уложить их во временное прокрустово ложе медицинских стандартов, регламентируя во времени каждое действие. К качеству помощи, на что поначалу рассчитывал Минздрав РФ, эти регламенты не имеют никакого отношения. Такие ограничения могут лишь вызвать неприятие со стороны врачей и их отток из специальности или мест работы. Все организационные инициативы Минздрава РФ просто нелепы и в качестве последнего примера можно привести намерение медицинских чиновников отмечать качественные и полезные продукты питания. Это значит, что остальные являются вредными. Опять же вместо государственных усилий делается попытка переложить все на плечи каждого покупателя, мол, сам виноват, выбрав вредную продукцию. Конечно же, эту инициативу не пропустят в ГД но не из-за пользы или вреда, а потому, что в ГД немало бизнесменов, заинтересованных в массовом производстве любых продуктов питания.
        Для того, чтобы привлечь врачей к работе в  ПМСП используются, в основном, финансовые механизмы, а не профессиональные интересы. Например, в действовавшем ранее приоритетном проекте «Здоровье»  предусматривалось повышение зарплаты врачам первичного звена (участковым терапевтам, участковым педиатрам и ВОП) на 10 тысяч рублей, а работающим с ними медсестрам на 5 тысяч рублей, видимо, совершенно необоснованно рассчитывая на переток кадров из специализированной медицинской помощи в первичное звено. Но оказалось, что не едиными деньгами жив человек, хотя это важно.
     Особенно это следует из неправильно названной программы «Земский доктор» (земства как эффективной системы местного самоуправления, к сожалению, давно нет), на реализацию которой выделены немалые средства.  Согласно не вполне грамотного ФЗ №326 (часть 12 статьи 51) врачам до 50 лет, прибывшим работать на село или в поселок, должна быть осуществлена единовременная выплата в 1 млн. рублей, 60% из которой выделяет фонд ОМС, остальные- местный бюджет. Наивно предполагалось, что таким образом можно решить проблему дефицита врачей в сельской местности, где проживает почти 26% населения страны. Некоторые из врачей, купившиеся на завлекающие обещания, утонули в судах, добиваясь положенных выплат. Другие врачи, получив деньги и увидев условия работы, сбежали в города и областные центры, надеясь там получить работу. Даже обещание после двух лет работы врачами общей практики дать им направление в ординатуру и разрешение дежурить на дому не смогло их остановить. И только небольшая доля врачей закрепилась в сельской местности. Теперь эту программу намерены распространить на моногорода. По весьма оптимистичным оценкам число всех врачей на селе (не только в первичном звене) за 5 лет с 2011 г. возросло на 21.5%, что крайне недостаточно, особенно на фоне их тотального дефицита. Это все произошло по многим причинам, среди которых главная- это желание откупиться от проблем пациентов и врачей вместо того, чтобы ими систематически заниматься и создать профессиональную привлекательность в правильной организации ПМСП, работать в которой, как и во многих странах, должно быть престижно.  Ведь врач общей практики по своей сути это ключевой и основной врач для пациентов. Вместо подъемных, помощи в переезде, в предоставлении жилья, оплаченных коммунальных услугах, помощи в развитии приусадебного хозяйства, льготного кредитования, создания условий для повышения квалификации и творческого роста врачей, поддержки детей врачей, создания условий для интересной профессиональной деятельности и творческого профессионального роста и т.д. предусмотрено разовое выделение 1 млн. рублей, а всем остальным врач должен заниматься сам. Тем самым государство как бы откупается от значимой для страны проблемы. Точно также государство откупилось материнским капиталом от проблем беременных вместо систематического, комплексного и длительного решения проблем материнства и детства; ведь легче и проще осуществить разовые выплаты, чем систематически заниматься матерями и их детьми. Аналогичным образом с социально-экономической поддержкой необходимо решать проблему дефицита среднего медперсонала. В последнее время свыше 1000 врачей привлечены к работе в Подмосковье, в том числе 250 участковых терапевтов. А это значит, что они убыли из других территорий и такое вот перетягивание канатов проблему дефицита врачей в стране не решит.
       В целом на программу «Земский доктор», действующую с 2012 г., планируется на ближайшие три года выделение 3.2 млрд. рублей, однако компенсационные выплаты врачам предполагается значительно сократить. Оплата по программе на 60% осуществлялась из федерального бюджета и на 40% из бюджета регионов, где средств для этого практически нет. Программа оказалась почти полностью провальной.
       Аналогично провалилась программа привлечения врачей на село за достаточно приличную сумму в 15 тысяч евро в Эстонии, что несколько больше 1 млн. рублей.  По эстонской программе врач должен проработать в выбранном месте 5 лет на полную ставку без права подработки в других медицинских учреждениях, а в случае смены места работы- вернуть все полученные средства в полном объеме. Однако,  с 2012 г. никого из молодых врачей не удалось привлечь к работе в провинции. Эстонские врачи с гораздо большей охотой уезжают работать за рубеж, в первую очередь, в Германию, Великобританию и Скандинавские государства. К тому же эстонские медики стали достаточно часто бастовать в связи с недостаточной зарплатой, переработками, недостаточными отпусками, с проблемами в  повышении квалификации, низкими заработками медсестер на СМП и семейных врачей.
В ряде территорий страны (Ульяновская и Волгоградская области, Алтайский край, Республика Бурятии)  работает программа «Земский фельдшер», привлекающая за единовременные выплаты в 500 тысяч рублей фельдшеров и акушерок в сельскую местность.  
      По самым скромным оценкам в российском здравоохранении не хватает 115 тысяч врачей и медсестер, хотя на самом деле их дефицит значительней, и даже ставится вопрос о том, как вернуть врачей в государственные больницы из частной медицины. Дефицит врачей участковой службы достигает 30%, а ВОП в стране всего имеется менее 10 тысяч, а нужно в 35 раз больше. В совокупности на долю участковых врачей и ВОП  приходится не более 11 процентов всех врачей, причем почти 2/3 врачей в поликлиниках приходится на узких специалистов, число которых должно быть минимальным и они не должны вести самостоятельный прием больных, а оказывать консультативную помощь ВОП. Однако пока только пятая часть всех выпускников медицинских вузов могут затем пройти последипломное обучение по общей врачебной практике. В западных странах ¾; всех посещений начинают и заканчиваются на уровне ВОП. В общей сложности у нас насчитывается 43 врача на 10000 населения (всего-540 тыс. врачей), что кажется неплохим показателем в сравнении с другими странами, и по обеспеченности врачами мы находимся на 6 месте в мире. В США- 27 врачей на ту же численность населения, во Франции-32, в Германии-39. Но врач у нас и у них- совершенно разные понятия и с разной подготовкой. А по ОПЖ мы занимаем 129 позицию, что не подобает такой стране, как Россия. И это при крайне низкой доступности медицинской помощи общего типа, которая должна быть максимально приближенной к населению. А в Москве поликлиники еще дальше отдалили от населения и 450 поликлиник объединили в 46 амбулаторных центров. В чем был смысл таких преобразований? В некотором сокращении административного персонала- но это буквально копейки. Закон организации медицинской помощи населению должен быть единым, простым и понятным гражданам: медицинская массовая помощь общего типа должна быть максимально приближенной к населению (общая врачебная практика, простейшие акушерская и зубоврачебная виды помощи, простые анализы, массовые лекарства, линейная не специализированная скорая помощь), а специализированная медицинская помощь может быть в некотором отдалении.  Ежегодно медицинские вузы заканчивают несколько десятков тысяч человек, треть из них в силу отсутствия системы предварительно отбора вообще уходит из профессии, а остальные пытаются устроиться в городских частных клиниках.  Вместо распределения выпускников введенная запретительная система, не позволяющая выпускникам в течение 5 лет работать в частных клиниках, оказалась мало эффективной. Между тем, решение проблемы распределения выпускников, как и многих других проблем здравоохранения, лежат на поверхности, только этим нужно серьезно заниматься.  
         Примерно тоже самое можно сказать и о московской коммерческой программе «Доктор рядом», которую возглавил мало что в ней понимающий математик-финансист, хотя владельцами ее являются В.Гурдус и Л.Меламед. Помещения на первых этажах жилых зданий в Москве будут выделяться на тендерно-торговой аукционной основе и льготных условиях (1 рубль за 1 кв.м. сроком на 20 лет). В 2016 г. в Москве выставлены на торги 4 помещения на льготных условиях. В 2017 году по этой программе открылась новая клиника в районе Ясенево на площади в 187 кв. м., которые были выставлены на аукцион. По сути это должна быть ПМСП с врачом общей практики. Важно то, что на содержание этих частных коммерческих клиник идут не только средства ОМС, но и деньги из бюджета, составляющие 20.7% от общего объема их финансирования. Но главное здесь –коммерческие интересы, поскольку сверх установленного порога приема пациентов можно оказывать платные медицинские услуги и направлять пациентов на консультацию в свою частную коммерческую клинику. В данном случае не следует ожидать, что увеличение ресурсов неизбежно приведет к улучшению содержания работы и лучшему качеству. Недостающие объемы медицинской помощи планируется закупать (!) на стороне. Ничего хорошего, кроме коммерческой выгоды и пиаровской компании из этого не получится, поскольку правильного понимания сути ПМСП и кто там должен работать, с какой подготовкой пока не наблюдается.
      И хотя частные клиники по Конституции РФ входят в национальную систему здравоохранения, они могут подвести в любой момент (самостоятельно закрыться, преобразоваться, перепрофилироваться, самоликвидироваться по множеству причин, объединиться- разъединиться), что повлияет на оказание медицинской помощи.    
Этим озабочен и Минздрав РФ, который намерен проводить независимую проверку качества медицинской помощи в частных клиниках, в первую очередь, работающих в системе ОМС. По разным причинам частные коммерческие или некоммерческие клиники не должны быть основой здравоохранения в РФ, они могут служить дополнением (реже- конкурирующей альтернативой) медицинской помощи в государственных ЛПУ; благодаря своему оснащению они могут заниматься (разрабатывать, апробировать) новыми медицинскими технологиями и в целом предоставлять до 10% объемов всей медицинской помощи (сейчас- до 6%). Даже при условии финансирования за счет ОМС частные клиники всегда найдут возможность получить деньги непосредственно от пациентов.  Кстати, как и страховые медицинские организации, частные клиники являются коммерческими (за рубежом они не коммерческие), естественной и главной целью которых является получение прибыли, под какими бы благими намерениями и обещаниями она не камуфлировалась. В упомянутых офисных помещениях должны работать как бы ВОП, подготовкой которых предполагают заняться позднее на базе полностью не готовых именно для этого кафедр и институтов.  
  Если сейчас в стране ВОП меньше, чем 10 тысяч, то количество участковых терапевтов с 2008 г. (их было почти 40 тысяч) ежегодно уменьшается и число их составило чуть больше 30 тысяч, что крайне недостаточно. При этом участковые врачи в 40% случаев направляют первичных пациентов к врачам- специалистам, которых также не хватает, что создает очереди. Электронные записи на прием их не ликвидируют, поскольку очереди из регистратур ЛПУ перемещаются в виртуальное пространство.
    Как  должна быть правильно организована ПМСП, пока является большой загадкой для медицинских чиновников, что ведет к полной дискредитации прогрессивной системы. Из изложенного следует, что не все пока еще упирается в деньги, тем более в социальной сфере, которая должна быть под протекцией государства и даже без намека на рыночные отношения, средства на которые опять либо не туда потратят, либо разворуют. Этому есть множество примеров. Так и в прошлые времена маломощные сельские больницы и небольшие роддома были полностью нерентабельными, но тогда исходили из их медико-социальной значимости и целесообразности, а не из экономической составляющей. С того момента, как здравоохранение стали рассматривать не как социальную, а как экономическую систему, рентабельность стала определяющей.  Закрыли малые роддома (отделения), а куда беременных женщин девать, не допустить же, как в средние века, чтобы женщина рожала в поле, перекусывая зубами пуповину. На самом деле главное заключается в правильной организации всей системы здравоохранения и, в частности, ПМСП. Врачей нужно учить  доброжелательному взаимодействию с пациентами, для чего в странах Запада имеются соответствующие учебники и методические материалы.
    В Великобритании, например, в 2016 г. на базе  Royal London Hospital открылась социальная и бесплатная клиника- роддом, которая будет принимать беременных женщин - жертв изнасилования. Для них предусмотрены специальные тренинги, курсы для беременных, консультации разных специалистов, психологическая и юридическая поддержка. Планируется создание подобных отделений и в других больницах страны. Это один из многочисленных примеров социального, а не экономического (рыночного) подхода к решению возникающих у пациентов проблем в развитой капиталистической стране с государственно-бюджетной и бесплатной системой здравоохранения. Сам принцип чрезвычайно важен для нашей страны, поскольку ничего подобного у нас нет.    
    Нужно, наконец, определиться на перспективу с моделью отечественного здравоохранения, поскольку созданная система ОМС состоит только из одних крупных недостатков, ибо государство государственные же средства направляет в государственные ЛПУ (а их 96%) через частных коммерческих посредников.  Несмотря на прилагаемые усилия, в стране, да и в мире тоже пока еще не сложилось целостное представление о том, как правильно должна быть организована ПМСП, какая ее модель является наилучшей, хотя в отдельных странах смогли к ней приблизиться по отдельным аспектам.
   В последнее время, как отмечалось, значение ПМСП стало по касательной доходить  до общей системы здравоохранения вместо приоритетного развития дорогостоящих центров высоких медицинских технологий и приобретения сложной, дорогой и требующей постоянно расходных материалов и систематического обслуживания медицинской техники, для чего соответствующим приказом Минздрава РФ создана группа для разработки основных положений ПМСП. Данный приказ, равно как и приказ Минздрава РФ « Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (детство было исключено по настоянию профессора Рошаля Л.М.), как и разработанные медицинские стандарты, полностью не соответствующие уровню и задачам ПМСП, появился в развитие  не совсем проработанного ФЗ №323-ФЗ (статья 32).
      Этому предшествовали проведенные в 1990-е годы в разных регионах РФ соответствующие проекты ТАСИС по ПМСП (С-Петербург, Самара, Екатеринбург, Карелия, Московская и Белгородская области и другие), Екатеринбургская программа «Земский врач», принятый в Карелии закон о ПМСП. Однако, к сожалению, правильного понимания того, что на самом деле должна представлять собой ПМСП, ни в Минздраве РФ, ни в стране в целом до сих пор нет, о чем свидетельствуют разработанные федеральная программа «Земский доктор», которая несколько раз продлевалась., московская частная программа «Доктор рядом», проект частной компании «Группа Евромед» под названием «Полис. Участковые врачи», целая серия приказов, инструкций и публикаций. В достаточно продвинутой частной  московской клинике Global Medical System (GMS-clinic), имеющей основательные международные контакты, семейные врачи стажировались в США, и потому они лишь частично представляют себе действительный  объем и характер, в основном, лечебной работы в ПМСП. Дело в том, что в США имеются далеко не лучшие примеры общей врачебной практики, гораздо лучшие образцы представлены в Великобритании, Нидерландах, Испании и даже в скандинавской модели. И все равно,  все они, независимо от привлечения бюджетных или частных средств, сводятся к созданию офиса и направлению туда врача, который должен вести первичный прием больных без учета современных представлений о ПМСП, о том, какой там должен быть врач, с какими знаниями и какой подготовкой, чем он и персонал ПМСП должны заниматься и т.д. А в  понимании GMS-clinic ВОП или семейный врач это, прежде всего, менеджер здоровья человека (а не организатор ПМСП) и отличный диагност, что, по-моему мнению, неплохо, но не обязательно. Даже в период (спокойные 2004-2006 гг.) выполнения проекта ТАСИС  по разработке медицинских стандартов в первичной медико-санитарной помощи, в том числе в трех областях Украины (Харьковская, Житомирская и Полтавская) с участием большой группы международных экспертов, ПМСП не была представлена в полном виде.   Фактически ПМСП- это совсем иная медико-социальная психология и другая, непривычная для нас, но более эффективная форма организации системы охраны здоровья и организации медицинской помощи. В медицинских ВУЗах нас учили, не только тому, что истории болезни пишутся для прокурора, но и тому, что главное- это поставить правильный диагноз, а затем подобрать адекватное лечение, в том числе методом проб и ошибок, поскольку доказательная медицина тогда еще не появилась.
      Для того, чтобы поставить правильный диагноз и выверить его нередко приходилось больного направлять на дополнительные обследования и уточняющие консультации. На это уходило время, а ведь развитие болезни на этот период не останавливалось. Поэтому в своей клинической деятельности врач общей практики, как подчеркивалось, является не нозологическим, а синдромальным врачом, и начинает решать проблемы пациента с первого же контакта с ним, еще до постановки диагноза. Например, снять боль в спине, а затем разбираться в причинах этой боли. Больной ведь не скажет, что у него  язвенная болезнь, а сошлется на синдроматику, например, на голодные ночные боли, успокаивающиеся после дробного приема пищи. Поэтому клинические рекомендации, медицинские стандарты и клинические протоколы на ведение пациентов в ОВП должны начинаться с наиболее часто встречаемых синдромов (а таких- не больше 25).  
Кстати, врачам клинических специальностей (а уж тем более экономистам, финансистам и математикам) самой сути ПМСП не понять и никогда не прочувствовать  из-за лечебно-диагностических шор на глазах и приверженности к более ясной стационарной помощи, что подлежит формальному пониманию с позиции теории массового обслуживания с ее потоком заявок и приборами их обслуживания. Это значительно суживает кругозор и не способствует системному  медико- организационному мышлению. У них вроде с логикой  все правильно и достаточно просто: есть больной с жалобами и диагнозом и его нужно лечить. А для этого нужен врач. Между ними возникают какие-то отношения. В качестве примера приведем известного, весьма грамотного, опытного и эрудированного врача и телеведущего профессора Л. Мясникова, которого иногда ошибочно заносит в медико-организационные дебри.
И это же четко прослеживается на примере действующего Федерального закона № 323-ФЗ, в котором ПМСП делают то доврачебной, то специализированной (противоречия в статье 13, п.19 и в статье 31, п.5) и потому статьи 31 и 32 являются ошибочными. В приказе Минздрава РФ № 543 от 15 мая 2012 г. с изменениями от 30 сентября 2015 г. об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению перепутаны представления о ПМСП, в частности,  в п.10 говорится о первичной доврачебной медико-санитарной помощи (хотя ПМСП всегда является врачебной), о первичной специализированной медико-санитарной помощи, что свидетельствует о том, что в Минздраве РФ под ПМСП ошибочно понимают всю амбулаторно-поликлиническую помощь. Между тем, это совершенно разные вещи и согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на ПМСП (или амбулаторную помощь общего типа) и на специализированную (амбулаторную и стационарную), включая высокотехнологичную дорогостоящую помощь. В разработанных Минздравом РФ для уровня ПМСП медицинских стандартах есть немало относящихся к конечной стадии различных онкологических заболеваний, что совершенно не допустимо и противоречит самой идее ПСМП, направленной на возможно раннее выявление заболеваний.  Кроме того, в перечне критериев качества оказания медицинской помощи, разработанным Минздравом РФ, содержатся  практически невыполнимые требования постановки предварительного диагноза уже при первом контакте врача с пациентом и противоречивые требования в отношении постановки окончательного диагноза амбулаторному пациенту в 10-дневный срок. Во-первых, ВОП- это не нозологический врач  и при первом контакте он ориентируется (и это правильно) на синдроматику. Во-вторых, а как быть с периодическими медицинскими осмотрами (но не с их приписками), так как Минздрав РФ намерен использовать кратковременный и разовый осмотр  для изучения заболеваемости, что требует постановки окончательного диагноза при первом же контакте. Разве можно за один кратковременный контакт поставить такие диагнозы как диабет, рак, гипертония, язвенная болезнь и другие?  Или, что еще большая нелепица, заболеваемость определять по предварительным диагнозам, установленным при периодических профилактических осмотрах. В приказе Минздрава Московской области № 1718 от 17.08.2016 г. «Об организации работы кабинетов врача общей практики (семейного врача) в государственных учреждениях здравоохранения Московской области» подчеркнуто, что ОВП является обособленным структурным подразделением, утвержден минимальный набор оборудования, приведен рекомендуемый набор помещений вне  основного медицинского учреждения. Наряду с позитивными положениями данного приказа, следует отметить, что в нем ничего не говорится о ПМСП и, как всегда, ВОП рассматривается лишь с лечебных позиций без представления сути его подготовки и особенностей работы. Существует также ошибочная точка зрения о том, что ликвидировать дефицит врачей в первичном звене можно с помощью изменения тарифной политики Минздрава. В свое время участковым терапевтам несколько раз повышали зарплату, но это не приводило к улучшению всей работы. Значит, нужно иначе решать проблемы организации ПМСП, подготовки кадров, повышать заинтересованность и значимость ПМСП, готовить для врачей социальный пакет преференций.
В условиях стационара, согласно приказу Минздрава РФ, предварительный диагноз должен быть установлен в течение 2 часов от момента госпитализации, а окончательный- не позднее 3-х суток. А больным, госпитализированным по экстренным медицинским показаниям, окончательный диагноз должен быть установлен в 24 часа. За это время больной, нуждающийся в срочной помощи (прободная язва, ущемленная грыжа, острый аппендицит, внематочная беременность и другие), пока ему будут ставить диагноз, вполне может умереть. Ранее учитывалось время до 6 часов, но от самого начала заболевания, а не от момента обращения за медицинской помощью, что далеко не одно и тоже. Первый раз заведующий отделением по приказу может осмотреть в палате поступившего больного на 2-е сутки, т.е. существовавший ранее  ежедневный обход отменяется, также как осмотр при поступлении в отделение с соответствующими назначениями. Из-за этого уже имеются случаи летальных исходов. Вот и получается, что ранее технологический уровень развития медицины и ее возможностей в стране был гораздо ниже, чем сейчас, а организация медицинской помощи была лучше, поскольку ею занимались не дилетанты, а профессионалы. Тем более, что в здравоохранении существует выраженная специализация и врач-проктолог, скажем, не будет лечить болезни сердца. Так почему же считается, что каждый врач должен что-то понимать в совершенно отдельной и самостоятельной специальности- в общественном здоровье и в организации здравоохранения. Ведь не каждый болельщик-любитель может быть футбольным тренером. Более того, Минздрав РФ пытается медицину как науку, искусство (т.е. умение мыслить клинически в непростых ситуациях) и ремесло свести только к ремесленническим навыкам и уложить их во временное прокрустово ложе медицинских стандартов, регламентируя во времени каждое действие. К качеству помощи, на что поначалу рассчитывал Минрав РФ,  эти регламенты не имеют никакого отношения. Такие ограничения могут лишь вызвать неприятие со стороны врачей и их отток из специальности или мест работы.  
        Для того, чтобы привлечь врачей к работе в  ПМСП используются, в основном, финансовые механизмы, а не профессиональные интересы. Например, в действовавшем ранее приоритетном проекте «Здоровье»  предусматривалось повышение зарплаты врачам первичного звена (участковым терапевтам, участковым педиатрам и ВОП) на 10 тысяч рублей, а работающим с ними медсестрам на 5 тысяч рублей, видимо, совершенно необоснованно рассчитывая на переток кадров из специализированной медицинской помощи в первичное звено. Но оказалось, что не едиными деньгами жив человек, хотя это важно.
     Особенно это следует из неправильно названной программы «Земский доктор» (земства как эффективной системы местного самоуправления, к сожалению, давно нет), на реализацию которой выделены немалые средства.  Согласно не вполне грамотного ФЗ №326 (часть 12 статьи 51) врачам до 50 лет, прибывшим работать на село или в поселок, должна быть осуществлена единовременная выплата в 1 млн. рублей, 60% из которой выделял фонд ОМС, остальные- местный бюджет. Наивно предполагалось, что таким образом можно было решить проблему дефицита врачей в сельской местности, где проживает почти 26% населения страны. Некоторые из врачей, купившиеся на завлекающие обещания, утонули в судах, добиваясь положенных выплат. Другие врачи, получив деньги и увидев условия работы, сбежали в города и областные центры, надеясь там получить работу. Даже обещание после двух лет работы врачами общей практики дать им направление в ординатуру и разрешение дежурить на дому не смогло их остановить. И только небольшая доля врачей закрепилась в сельской местности. По весьма оптимистичным оценкам число всех врачей на селе (не только в первичном звене) за 5 лет с 2011 г. возросло на 21.5%, что крайне недостаточно, особенно на фоне их тотального дефицита. Это все произошло по многим причинам, среди которых главная- это желание откупиться деньгами от проблем пациентов и врачей вместо того, чтобы ими систематически заниматься и создать профессиональную привлекательность в правильной организации ПМСП, работать в которой, как и во многих странах, должно быть престижно.  Ведь врач общей практики по своей сути это ключевой и основной врач для пациентов. Вместо подъемных, помощи в переезде, в предоставлении жилья, оплаченных коммунальных услугах, помощи в развитии приусадебного хозяйства, льготного кредитования, создания условий для повышения квалификации и творческого роста врачей, поддержки детей врачей, создания условий для интересной профессиональной деятельности и творческого профессионального роста и т.д. предусмотрено разовое выделение 1 млн. рублей, а всем остальным врач должен заниматься сам. Тем самым государство как бы откупается от значимой для страны проблемы. Точно также государство откупилось материнским капиталом от беременных вместо систематического, комплексного и длительного решения проблем материнства и детства, как это делается, например, во Франции; ведь легче и проще осуществить разовые выплаты, чем систематически заниматься матерями и их детьми. Аналогичным образом с социально-экономической поддержкой необходимо решать проблему дефицита среднего медперсонала. В последнее время свыше 1000 врачей привлечены к работе в Подмосковье, в том числе 250 участковых терапевтов. А это значит, что они убыли из других территорий и такое вот перетягивание канатов проблему дефицита врачей в стране безусловно не решит.
       В целом на программу «Земский доктор», действующую с 2012 г., на последующие три года выделено 3.2 млрд. рублей, однако компенсационные выплаты врачам были значительно сокращены. Оплата по программе на 60% осуществлялась из федерального бюджета и на 40% из бюджета регионов, где средств для этого практически нет. Программа оказалась почти полностью провальной.
       Аналогично провалилась программа привлечения врачей на село за достаточно приличную сумму в 15 тысяч евро в Эстонии, что несколько больше 1 млн. рублей.  По эстонской программе врач должен проработать в выбранном месте 5 лет на полную ставку без права подработки в других медицинских учреждениях, а в случае смены места работы- вернуть все полученные средства в полном объеме. Однако,  с 2012 г. никого из молодых врачей не удалось привлечь к работе в провинции. Эстонские врачи с гораздо большей охотой уезжают работать за рубеж, в первую очередь, в Германию, Великобританию и Скандинавские государства. К тому же эстонские медики стали достаточно часто бастовать в связи с недостаточной зарплатой, переработками, недостаточными отпусками, с проблемами в  повышении квалификации, низкими заработками медсестер на скорой медицинской помощи-СМП и в общей врачебной практике-ОВП..
В ряде территорий страны (Ульяновская и Волгоградская области, Алтайский край, Республика Бурятии)  работает программа «Земский фельдшер», пока что не очень успешно привлекающая за единовременные выплаты в 500 тысяч рублей фельдшеров и акушерок в сельскую местность.  
      По самым скромным оценкам в российском здравоохранении не хватает 115 тысяч врачей и медсестер, хотя на самом деле их дефицит значительней, и даже ставится вопрос о том, как вернуть врачей в государственные больницы из частной медицины. Частная медицина всю медицинскую помощь заменить у нас не может, поскольку сегодня частная клиника есть, а завтра она закрылась или перепрофилизировалась. Поэтому частная медицина может быть дополнением к государственной и конкурировать с ней. А поскольку любая частная и коммерческая клиника имеет целью получение прибыли, то возникает вопрос, все ли население готово платить за медицинскую помощь и в каких объемах? Точно также не проработан вопрос с платными услугами и с соплатежами. Дефицит врачей участковой службы достигает 30%, а ВОП в стране всего имеется менее 10 тысяч, а нужно в 35 раз больше. В совокупности на долю участковых врачей и ВОП  приходится не более 11 процентов всех врачей, причем почти 2/3 врачей в поликлиниках приходится на узких специалистов, число которых должно быть минимальным и они не должны вести самостоятельный прием больных, а оказывать консультативную помощь ВОП. Однако пока только пятая часть всех выпускников медицинских вузов могут затем пройти последипломное обучение по общей врачебной практике. В западных странах ¾; всех посещений начинают и заканчиваются на уровне ВОП. В общей сложности у нас насчитывается 43 врача на 10000 населения (всего-540 тыс. врачей), что кажется неплохим показателем в сравнении с другими странами, и по обеспеченности врачами мы находимся на 6 месте в мире. В США- 27 врачей на ту же численность населения, во Франции-32, в Германии-39. Но врач у нас и у них- совершенно разные понятия. А по ОПЖ мы занимаем 129 позицию, что не подобает такой стране, как Россия. И это при крайне низкой доступности медицинской помощи общего типа, которая должна быть максимально приближенной к населению. А в Москве поликлиники еще дальше отдалили от населения и 450 поликлиник объединили в 46 амбулаторных центров. В чем был смысл таких преобразований? В некотором сокращении административного персонала- но это буквально копейки. Закон организации медицинской помощи населению должен быть единым, простым и понятным гражданам: медицинская массовая помощь общего типа должна быть приближенной к населению (общая врачебная практика, простейшие акушерская и зубоврачебная помощь, простые анализы, массовые лекарства, линейная не специализированная скорая помощь), а специализированная медицинская помощь может быть в некотором отдалении.   Ежегодно медицинские вузы заканчивают несколько десятков тысяч человек, треть из них в силу отсутствия системы предварительно отбора вообще уходит из профессии, а остальные пытаются устроиться в городских частных клиниках.  Вместо распределения выпускников введенная запретительная система, не позволяющая выпускникам в течение 5 лет работать в частных клиниках, оказалась мало эффективной. Между тем, решение проблемы распределения выпускников, как и многих других проблем здравоохранения, лежат на поверхности, только этим нужно серьезно заниматься.  
         Примерно тоже самое можно сказать и о московской коммерческой программе «Доктор рядом», которую возглавил мало что в ней понимающий математик-финансист, хотя владельцами ее являются В.Гурдус и Л.Меламед. Помещения на первых этажах жилых зданий в Москве будут выделяться на тендерно-торговой аукционной основе и льготных условиях (1 рубль за 1 кв.м. сроком на 20 лет). В 2016 г. в Москве выставлены на торги 4 помещения на льготных условиях.  В 2017 году по этой программе открылась новая клиника в районе Ясенево на площади в 187 кв. м., которые выставлены на аукцион.  По сути это должна быть ПМСП с врачом общей практики. Важно то, что на содержание этих частных коммерческих клиник идут не только средства ОМС, но и деньги из бюджета, составляющие 20.7% от общего объема их финансирования. Но главное здесь –коммерческие интересы, поскольку сверх установленного порога приема пациентов можно оказывать платные медицинские услуги и направлять пациентов на консультацию в свою частную коммерческую клинику. В данном случае не следует ожидать, что увеличение ресурсов неизбежно приведет к улучшению содержания работы и лучшему качеству. Недостающие объемы медицинской помощи планируется закупать (!) на стороне. Ничего хорошего, кроме коммерческой выгоды и пиаровской компании из этого не получится, поскольку правильного понимания сути ПМСП и кто там должен работать, с какой подготовкой пока не наблюдается.
      И хотя частные клиники по Конституции РФ входят в национальную систему здравоохранения, они могут, как отмечалось, подвести в любой момент (самостоятельно закрыться, преобразоваться, перепрофилироваться, самоликвидироваться по множеству причин, объединиться- разъединиться), что повлияет на оказание медицинской помощи.    
Этим озабочен и Минздрав РФ, который намерен проводить независимую проверку качества медицинской помощи в частных клиниках, в первую очередь, работающих в системе ОМС. По разным причинам частные коммерческие или некоммерческие клиники не должны быть основой здравоохранения в РФ, они могут служить дополнением (реже- конкурирующей альтернативой) медицинской помощи в государственных ЛПУ; благодаря своему оснащению они могут заниматься (разрабатывать, апробировать) новыми медицинскими технологиями и в целом предоставлять до 10% объемов всей медицинской помощи (сейчас- до 6%). Даже при условии финансирования за счет ОМС частные клиники всегда найдут возможность получить деньги непосредственно от пациентов.  Кстати, как и страховые медицинские организации, частные клиники являются коммерческими (за рубежом они не коммерческие), естественной и главной целью которых является получение прибыли, под какими бы благими намерениями и обещаниями она не камуфлировалась. В упомянутых офисных помещениях должны работать как бы ВОП, подготовкой которых предполагают заняться позднее на базе полностью не готовых именно для этого кафедр и институтов.  
  Если сейчас в стране ВОП меньше, чем 10 тысяч, то количество участковых терапевтов с 2008 г. (их было почти 40 тысяч) ежегодно уменьшается и число их составило чуть больше 30 тысяч, что крайне недостаточно. При этом участковые врачи в 40% случаев направляют первичных пациентов к врачам- специалистам, которых также не хватает, что создает очереди. Электронные записи на прием их не ликвидируют, поскольку очереди из регистратур ЛПУ перемещаются в виртуальное пространство.
    Как  должна быть правильно организована ПМСП, пока является большой загадкой для медицинских чиновников, что ведет к полной дискредитации прогрессивной системы. Из изложенного следует, что не все пока еще упирается в деньги, тем более в социальной сфере, которая должна быть под протекцией государства и даже без намека на рыночные отношения, средства на которые опять либо не туда потратят, либо разворуют. Этому есть множество примеров. Проблемы «оптимизации» начались не только с дефицита средств. Так, в прошлые времена маломощные сельские больницы и небольшие роддома были полностью нерентабельными, но тогда исходили из их медико-социальной значимости и целесообразности, а не из экономической составляющей. С того момента, как здравоохранение стали рассматривать не как социальную, а как экономическую систему, рентабельность стала определяющей.  Закрыли малые роддома (отделения), а куда беременных женщин девать, не допустить же, как в средние века, чтобы женщина рожала в поле, перекусывая зубами пуповину. На самом деле главное заключается в правильной организации всей системы здравоохранения и, в частности, ПМСП. Врачей нужно учить  доброжелательному взаимодействию с пациентами, для чего в странах Запада имеются соответствующие учебники и методические материалы.
    В Великобритании, например, в 2016 г. на базе  Royal London Hospital открылась социальная и бесплатная клиника- роддом, которая будет принимать беременных женщин - жертв изнасилования. Для них предусмотрены специальные тренинги, курсы для беременных, консультации разных специалистов, психологическая и юридическая поддержка. Планируется создание подобных отделений и в других больницах страны. Это один из многочисленных примеров социального, а не экономического (рыночного) подхода к решению возникающих у пациентов проблем в развитой капиталистической стране с государственно-бюджетной и бесплатной системой здравоохранения. Сам принцип чрезвычайно важен для нашей страны, поскольку ничего подобного у нас нет.    
    Нужно, наконец, определиться на перспективу с моделью отечественного здравоохранения, поскольку созданная система ОМС состоит только из одних крупных недостатков, ибо государство государственные же средства
направляет в государственные ЛПУ (а их 96%) через частных коммерческих посредников- страховых медицинских организаций, главной целью которых является получение прибыли (бизнес на болезнях). У нас в стране все страховые организации, независимо от вида занятий, являются частными коммерческими и потому их главной задачей является не помощь людям, а, как отмечалось, получение прибыли. Кроме того, владельцы многих страховых организаций, равно как и ряда аптечных сетей, находятся за рубежом, куда уходит немалая часть прибыли и где платятся налоги.
    Почему бюджетная модель здравоохранения (как в Великобритании, Канаде, Скандинавских странах, Испании, Италии и др.) является более привлекательной  для государства, отрасли и населения?
1.​Повышается ответственность государства за охрану здоровья, поскольку государство  наряду с гражданами заинтересовано напрямую и всесторонне в увеличении числа здоровых лиц
2.​Бюджетная модель гораздо более экономная по сравнению с медицинским страхованием и, как показывают результаты международных сравнений, при меньших затратах получаются лучшие результаты.
3.​Появляется возможность выбора и реализации национальных и региональных приоритетов и финансового маневра.
4.​Заинтересованность всех сторон, чтобы вылечить, а не лечить, противодействие бизнесу на болезнях.
5.​Вместо медицинского бизнеса с его прибыльными интересами  и перекосами появляется возможность балансировки интересов всех сторон, включая пациентов
6.​Не нужно менять Конституцию РФ и формы собственности ЛПУ
7.​Появляется возможность контроля за расходованием государственных средств, за доступностью и качеством медицинской помощи.
8.​Появляется мощное препятствие к преобразованию не эффективного медицинского страхования (бюджетно-страховой модели) в рыночную модель, которая в определенной степени существует только в США, Швейцарии и к которой приближаются в Нидерландах
9.​Происходит полный отказ от чисто рыночной терминологии (медицинская услуга, гонорар за услугу, деньги следуют за пациентом и т.д.) с заменой ее на оказание медицинской помощи, как это и должно быть.
 Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования и с бюджетным здравоохранением (Рагозин А.В., Кравченко Н.А.) показал, что в последней группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Государственно-бюджетная модель, но не мобилизационная, не распределительная, не авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации совместно с контрактной системой, имеет множество преимуществ перед другими. И это далеко не советская страшилка. Кстати, как отмечают специалисты, затраты на медицинское страхование в США обходятся в 2 тысячи долларов в расчете на один произведенный автомобиль, и в этих условиях государственно-бюджетное здравоохранение, оплачиваемое из налогов, для страны (США) и бизнеса может быть гораздо дешевле, чем страхование. Тем более, что даже в такой рыночной стране, как США, с ее дорогами и почти поголовной автомобилизацией, конкуренцию в здравоохранении организовать затруднительно, особенно в малонаселенном и обширном Северо-Западном регионе страны. Правда, рынок по своей натуре является более агрессивным. И тут достаточно вспомнить мощнейшее страховое лоббирование собственных интересов страховщиков в нашей стране. Однако, государство должно быть выше этого и защищать интересы, безопасность и здоровье граждан, а также просчитывать финансовую эффективность и действовать на пользу общества, а не содействовать противоположным, чисто коммерческим интересам страховых и других компаний. Как подчеркивалось, в системе Обязательного медицинского страхования-ОМС имеется немалое число крайне вредных недостатков. Например, страховой случай наступает при заболевании человека, когда он обращается за медицинской помощью, а как быть со всей профилактикой? Далее, все участники работы в системе ОМС (фонды, страховые медицинские организации-СМО, ЛПУ) экономически заинтересованы в увеличении числа больных, что полностью противоречит интересам государства. Нередко в системе ОМС действует принцип «лечить, но не вылечить» и т.п.
   Противники государственного здравоохранения помимо советской страшилки (в советское время невысокие результаты деятельности здравоохранения полностью соответствовали выделяемым тогда затратам по остаточному принципу) выдвигают следующие мотивы:
-неэффективность на макроуровне. Но медицинское страхование даже в лучшем виде является более затратным и рост расходов трудно сдерживать.
-стремление к монополизации и ограничению выбора. Но обычно можно выбирать или менять врача, особенно, специалиста, можно застраховать себя по ДМС или выбрать частную клинику. Проблем в этом нет.
-бюрократизация. Но ее, как и административных расходов, гораздо больше в страховых системах, вплоть до средств на выставление счетов пациентам.
-отсутствие стимулов к более качественной работе.  Кстати, административные расходы в здравоохранении США гораздо выше, чем в Канаде, в том числе, из-за затрат на саму процедуру страхования. Но в страховой системе главный стимул- это деньги, в то время как в государственной системе диапазон стимулов гораздо шире.
-неэффективность распределения ресурсов на микроуровне. Но как раз этот феномен наблюдается сейчас в системе ОМС.
-недостаточная экономическая ответственность. А сейчас?
-отсутствие гибкости. Проявляется в том, что закрыть или перепрофилировать государственное медицинское учреждение вроде бы более сложно, хотя опыт «оптимизации сети» в России говорит об обратном.
         Даже с учетом имеющихся недостатков государственная бюджетная модель здравоохранения все равно демонстрирует более высокую эффективность, что видно на примерах многих стран. Например, когда не так давно пересматривалась модель здравоохранения Великобритании, то там систему медицинского страхования сразу же отвергли. В Германии- родоначальнице системы медицинского страхования, по свидетельству депутатов бундестага, денег на ОМС не хватает, идут большие дотации из бюджета, а ОМС горит ярким пламенем. В России для перехода на бюджетное финансирование есть все необходимые условия, в том числе целевой налог в виде условного страхового взноса.
Обязательным условием для стран с частным медицинским страхованием (США и Швейцария) является такая структура налогов, когда бремя оплаты медицинской помощи смещено на богатых, молодых и здоровых с бедных, старых и больных. В США прогрессивная шкала налогообложения была введена не очень давно, гораздо позже медицинских страховок, действующих с 1965 г. Больше этого вопроса мы здесь касаться не будем, а как правильно выбрать общую модель здравоохранения и организовать ее работу- это отдельная тема.  
     Считается, что особенно в условиях кризиса необходимо стимулировать спрос, т.е. вкладывать средства в людей, в увеличение их доходов. А рост расходов на здравоохранение является, по мнению академика А.Г.Аганбегяна, самым эффективным вложением денег в людей, в человеческий капитал. Однако опыт предыдущих лет показывает, что механическое увеличение средств на здравоохранение приводит к их исчезновению, закупке медицинской техники по завышенным ценам и, вообще, к  не рациональному расходованию выделенных средств. Поэтому
Вначале нужно навести порядок в отрасли и перебросить все ресурсы с «тыловой» медицины на «линию фронта», т.е. перестать открывать новые центры высоких медицинских технологий-ВМП, включая 90 Перинатальных центров, а перебросить средства на наиболее массовую ПМСП, в том числе на предупреждение и раннее выявление заболеваний.
К 2016 году вообще не использовалось 1055 единиц приобретенной дорогостоящей медицинской техники, а остальная использовалась лишь частично. Уже после ее приобретения наступила «проза жизни» и выяснилось, что нужны немалые средства на ее установление, расходные материалы, ремонт, техническое обслуживание и т.д., а на это деньги не были предусмотрены. Такое практически невозможно в частных клиниках, где тщательно пересчитывают деньги и четко знают, на что они будут потрачены и с какой отдачей. Отсюда напрашивается вывод о том, что техника приобреталась в государственные медицинские учреждения без должного обоснования, с кондачка, без проектного анализа, без оценки последствий, лишь бы подороже и побыстрее можно было истратить выделенные немалые средства.   Но для начала нужно остановить прокатившуюся по стране волну «оптимизации» здравоохранения, то есть массового сокращения и местами укрупнения ЛПУ с позиции экономической выгоды. Это же нужно было так исковеркать понятие, сам термин «оптимизация», с помощью которого в действительности можно получать лучшие результаты при минимизации затрат.
   Так, в результате «оптимизации» к 2013 г. число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ)- на 20%. За последние годы по данным Росстата более, чем в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе –– в 4 раза), закрыты еще 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось только 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 500- 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (с 1990 г.- на 42%), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г.- на 44%), 25 домов ребенка;  по всей стране закрывают как бы экономически неэффективные роддома (с малым числом родов в год), коррекционные школы-интернаты, а детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья, сокращены более 700 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Спрашивается, зачем нужно было на корню ликвидировать службу санитарной авиации, особенно, на огромной территории страны и при больших расстояниях?
       В связи  с ликвидацией и укрупнением ряда медицинских учреждений резко снизилась доступность медицинской помощи, люди стали меньше обращаться в ЛПУ или обращаться, когда уже невмоготу, прибегать к услугам знахарей и колдунов, накапливать домашние аптечки с просроченными лекарствами и т.д.
     Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только за один 2013 год сокращено 302 больницы, 35 тысяч коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций. Более подробные данные представлены в предыдущем разделе книги.
  В 2014 г. отличилось московское здравоохранение, в котором в несколько этапов созданы хорошо оснащенные медицинские монстры-монополисты (объединения из ряда поликлиник, роддомов, женских консультаций и нескольких больниц) со значительным сокращением дефицитного медицинского персонала. И это все делается  далеко не в интересах пациентов, а, скорее всего, в коммерческих целях, в том числе на основе сравнений показателей, например, по количеству коек и их использованию, с зарубежными странами и столицами. При этом не учитывалось, что даже при равной численности населения потребность в больничных койках у нас гораздо выше, чем в крупных зарубежных столицах из-за более высокой заболеваемости в том числе хроническими болезнями с обострениями.
Все время звучат хвалебные отзывы о значительных затратах в Москве и об установке дорогостоящей медицинской техники чуть ли не в каждом доме, что, скорее всего, говорит о недостаточной квалификации принимающих решения лиц и о совершенно  нерациональном расходовании значительных  средств. Однако подобные поверхностные взгляды некоторых руководителей, без анализа глубинных процессов, и принятие на их основе судьбоносных решений не только не очень грамотны, но и порой безнравственны.
    Продолжается процесс обезлюдения, т.е. запустения села (за несколько лет доля сельских жителей уменьшилась с 30% до 25.8%) и  13% сельских поселений вообще не имеют жителей, постройки  в них разрушаются, дороги и поля зарастают. В европейской части страны расстояние между  городами составляет 40-50 км, а на Востоке- 150-300 км при наших дорогах и транспортных сообщениях. Что говорить, если даже между областными центрами  и в туристических местах дороги напоминают  разрушенную стиральную доску, а малые, чудесные и исторические города и поселения выглядят неухоженными с разбитыми дорогами, большим числом не только церквей, но и развалюх. Если их привести в порядок, то отбоя от туристов не будет. Городов со 100 тысячным населением и более у нас всего 164 и число их постоянно уменьшается. Для сравнения укажем, что только в 1/16 части Германии (земля Северный Рейн-Вестфалия) насчитывается 398 крупных городов, что позволяет обеспечить доступность медицинской помощи и даже конкуренцию в условиях существующего там медицинского страхования.   У нас доступность медицинской помощи селянам составляет чуть больше 40%, в результате сельские жители стали редко обращаться за медицинской помощью. За период с 2005 г. по 2013 г. число ЦРБ, районных и участковых больниц сократилось на 2612 (осталось 2020), соответственно уменьшилось и число коек в них (в участковых больницах- в 18.7 раза), ФАПов- на 7475 (осталось- 4689).
   Вначале разрушили, а теперь пытаются хотя  бы частично восстановить ЛПУ и ФАПы (с приездом губернатора и перерезкой красной ленточки в присутствии представителей масс-медиа), но при этом план  ввода новых медицинских учреждений взамен ликвидированных выполняется только на 40-60%.  В наших условиях вообще ликвидировать здания, не находящиеся в аварийном состоянии, не допустимо. А вот аварийную школу на 300 учеников в Черемхове не ремонтируют и школьников не собираются переводить в другое, надлежащее помещение. Мотив один- денег нет. В стране  3500 школ находятся в деревянных сооружениях и большинство из них находится в аварийном состоянии.
  Из 4.5 тысяч сельских участковых больниц в результате «оптимизации» осталось только 400 на всю страну, а это означает, что нередко даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40-60 и более км при наших дорогах, по которым мы занимали 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных ограниченных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Об этом убедительно высказался Президент РФ: «Мы не можем пациентов вести за 200, 300, 400 км по бездорожью…И автобус должен быть, и дорога…». Правильно, не можем, но возим, скорее всего, в случае нужды пациенты пытаются добраться сами, или не успевают добраться. И в этом отношении предстоит еще много работать на долгие годы. Тоже самое происходит и со школами на селе. Последний пример появился из Иркутской области, где детям, чтобы попасть в другом селе в школу приходится преодолевать бурную речку. В муниципалитете денег на строительство моста нет, хотя после указания с самого верха, они могут найтись. Уже много раз предлагалось при наличии школьников в отдаленных поселениях использовать американский опыт   One- room school, т.е. однокомнатной школы, что прекратит издевательство над детьми.
В какой-то степени успокаивающе действуют на  властные структуры  пересадка органов и тканей, генная инженерия, выращивание из отдельных клеток органов и систем, успехи клинической медицины, производство ранее невозможных вмешательств и лекарств, из чего делают всероссийское шоу. При этом каждый такой случай афишируется и рекламируется, но, совсем по системному аналитику Людвигу фон Берталанфи, за отдельными деревьями важно не пропустить  лес. Так и здесь, основные беды современного здравоохранения в нашей стране не имеют прямого отношения к клинической лечебно-диагностической медицине, а  непосредственно связаны с чисто организационными проблемами: системой охраны здоровья и с организацией медицинской помощи, т.е. с дисциплиной «общественное здоровье и здравоохранение».
    В царской России, как представляется, правильно понимали медицинские нужды населения, что привело к образованию сельских врачебных участков, число которых только с 1906 по 1910 г. возросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (в то время это- 87% населения страны) сельские больницы с врачом и приемным покоем. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства (местного самоуправления), где радиус участкового обслуживания не превышал 15-20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тысяч человек. Земский врач был хорошо обеспечен и ему полагался выезд с кучером и прислуга.  Тогда были и другие категории общих практикующих и высоко оплачиваемых врачей  (железнодорожный, городской, промышленный, уездный и т.д.). Власть в то время, да и после этого почему-то понимала необходимость   возможного приближения медицинской помощи к населению.  Получается, то, что создавалось и поддерживалось многими десятилетиями умными специалистами, разрушается в последние годы достаточно быстрыми темпами непрофессионалами.
 Понятно, что сейчас до 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого вовсе не следует, что все койки на селе следует немедленно закрыть, руководствуясь только рыночным подходом «выгодно-невыгодно».  
    Во всем мире уже больше, чем на протяжении 100 лет развивается служба общей врачебной практики (это видно на примере книги англичанина Александра Кронина «Цитадель») в то время, как в нашей стране на смену уникальной и прогрессивной земской медицине, полностью разрушенной в 1918 г. (на 2-м съезде здравотделов), в 1930-х годах пришла так называемая участковая служба, состоящая из участковых терапевтов, участковых педиатров и районных акушеров-гинекологов совместно с медсестринским персоналом. Они работали от поликлиник. Одновременно была создана и цеховая терапевтическая (общая врачебная) служба, относящаяся к медико-санитарным частям на предприятиях. А все медицинские учреждения стали государственными, что подчеркивало государственную ответственность за здравоохранение.    
           Исследования в разные годы (1960-2000 гг.) показали, что участковые врачи (в частности, участковые терапевты) допускали те или иные ошибки (в наблюдении, обследовании, лечении, профилактике и реабилитации) при общении практически с каждым вторым пациентом при не всегда
уважительном отношении к нему. Уже тогда было понятно, что участковая служба себя изживает, поскольку повышение зарплаты (а это было несколько раз) не приводило к улучшению работы участковых терапевтов, хотя среди них были и те, кто работал с полной отдачей и пользовался заслуженным авторитетом среди населения. Но даже в советское время участковая служба была самым слабым звеном в здравоохранении, где допускалось наибольшее число медицинских ошибок, формировались не всегда правильные отношения к пациентам, возникали запущенные и пропущенные случаи заболеваний, где нередко осуществлялось неадекватное лечение и где «диспетчерская» распределительная функция особенно проявилась. Качество тогда еще не умели оценивать (разве что только по жалобам) и первые медицинские стандарты в виде  DRGs (диагностически связанных групп) появились первоначально в США лишь в 1980-ые годы.
   В 1990-ые годы в рамках одного из проектов ТАСИС в ряде городов нашей страны был проведен сравнительный анализ работы с пациентами только народившихся у нас так называемых  врачей общей практики, но уже хотя бы обученных по более широкой программе (при практически полностью усеченной схеме организации их работы) и традиционных участковых терапевтов. Экспертные оценки (Черниенко Е.И. и другие) показывают, что при более широкой и специальной подготовке врачей общей практики, они могут «взять на себя» немалую часть больных, обычно направляемых к врачам- специалистам.  Оказалось, что при всех организационных недостатках у врачей общей практики отмечается гораздо более высокая результативность, удовлетворенность пациентов и, в среднем, в 3 раза меньшее число направлений на консультации к врачам-специалистам в силу более широкой подготовленности ВОП, и в 2 раза меньше различных сложностей. Соответствующие данные представлены ниже.
 
            Сложности в получении помощи (на 100 опрошенных пациентов)
 
                                                                         ВОП            Участковый терапевт
Имели сложности                                            25.9                       52.0
Трудно добираться                                            1.3                         8.5
Сложно попасть на прием                                1.0                       24.0
Длительная очередь                                           5.0                       24.7
Отсутствие постоянного врача                         1.3                         9.5
Сложности в обследовании                               5.3                       15.5
В помощи на дому                                              0.2                         5.2
В выходные и праздники                                   1.5                        2.2
В получении консультаций                               2.0                        10.5
 
 
               Направления на консультации (на 100 посещений)
 
Всего                                                                   11.5                       33.7
К кардиологу                                                       0.5                          2.5
К гастроэнтерологу                                            0.25                         6.0    
К пульмонологу                                                  0.5                           2.3
К невропатологу                                                 2.5                           6.3
К ЛОР                                                                  0.25                         4.5
К хирургу                                                            0.5                           3.0
К гинекологу                                                       2.5                           9.0
К окулисту                                                           0.25                         3.5
 
                            Изменение самочувствия за последний год в %
 
Улучшилось                                                        15.4                          7.8
Без перемен                                                         57.6                         52.6
Ухудшилось                                                        26.8                          39.9
Нет ответа                                                             0.2                           0.8  
                                                                         
   Все это говорит о том, что даже далеко не в полном виде, как это должно быть,  общая врачебная практика является более прогрессивной в сравнении с участковой службой. Об этом же в определенной степени косвенно свидетельствуют и  зависимые от здравоохранения различия в состоянии здоровья как детей, так и взрослых в нашей стране по сравнению с западными странами, где ОВП наиболее развита.
      Пока что в мире нет ни одной страны, в которой были бы в полной мере реализованы все принципы ПМСП, о чем шла речь на представительных симпозиумах, посвященных 20-летию и 30-летию эпохальной Алма-Атинской декларации. Именно поэтому было решено пока не пересматривать основные положения ПМСП, изложенные в Декларации 1978 г. Тем не менее, во многих странах имеется отдельный организационно-методический опыт, достойный для распространения, подражания и использования в наших условиях, хотя он и относится только к одной из главных функций ПМСП (клинической или лечебной) - оказанию первичной врачебной помощи прикрепленному контингенту населения.
   Так, в Нидерландах врач общей практики (ВОП) несет ответственность за пациента, если тот даже находится в больнице. ВОП имеет необходимый объем часто употребляемых лекарств, диагностических тестов и инструментария. Там же существует один из немногих в мире институт, занимающийся научными исследованиями в ПМСП-  NIVEL, и в Нидерландах была впервые создана система- Sentinel Stations, предназначенная для сбора сведений о здоровье из выборочного числа общих врачебных практик (ОВП) в виде мониторинга.  В дополнение к данным об обращаемости пациентов там собираются более детальные данные о 5% обследованных в ОВП. Кстати, после Алма-Атинской конференции 1978 г. в Алма-Ате был создан успешно работавший ВОЗовский центр  ПМСП сходный с NIVEL (Нидерланды), но затем по непонятным причинам он был закрыт. Благодаря своей центральной и сильной позиции врач общей практики в Нидерландах играет ключевую роль в медицинской профилактике. Врачи общей практики проходят специальную трехгодичную последипломную подготовку (диплом там лишь свидетельствует о получении высшего медицинского образования, но не дает права на самостоятельную работу врачом), обслуживают в среднем 2.5 тыс. жителей и используют в своей практике стандартные диагностические и лечебные приемы, основанные на принципах доказательной медицины.  Только ВОП могут направить пациента на консультацию к врачу- специалисту или на госпитализацию, даже если пациент готов платить сам за себя. Это помимо удобства для пациентов и разумной организации медицинской помощи  сдерживает затраты за счет  необязательных консультаций и госпитализаций и позволяет для этого иметь гораздо меньшее число узких специалистов. Кроме того, ВОП также принимает на себя наблюдение и лечение пациента сразу же после выписки последнего из стационара. На всю страну там имеется несколько более 7 тысяч ВОП, которые прошли специальную трехгодичную последипломную подготовку.   Структура посещений ОВП в Нидерландах такова: 74% пациентов приходят непосредственно на прием к ВОП, 18% удовлетворяются консультациями по телефону и 8% приходится на посещения пациентов на дому. В Нидерландах общая врачебная практика базируется на следующих принципах:
-учет, означающий, что каждый житель страны занесен в список своего семейного врача; это, кстати, позволяет проводить выборочные исследования состояния здоровья населения
-привратник (gatekeeper), означающий ответственность семейного врача за пациента и поступление пациентов на прием к врачам-специалистам или в больницы только по направлению семейного врача
-ориентация на семью, означающий, что семейный врач обеспечивает лечебно-профилактическую помощь всей семье, в том числе  путем визитов на дом, число которых с 1987 г. постепенно снижается (до 17% всех посещений на дом).
Страховщики возмещают впоследствии расходы врачей по специальным счетам, обязательно подписанным пациентом, который тем самым подтверждает получение им медицинской помощи. Для этого в компьютере у каждого врача общей практики заложен перечень медицинских услуг с прейскурантом. Все застрахованные лица и члены их семей обязаны зарегистрироваться у врача общей практики, т.к. минуя его они не смогут нигде получить необходимую помощь, кроме случаев по экстренным медицинским показаниям. Все женщины от 30 лет помимо осмотров молочных желез в ОВП регулярно проверяются на рак шейки матки, для чего у них берут мазки, и это привело к снижению смертности от этой причины на 30%. Дело в том, что в Голландии регистрируется самый высокий в мире  уровень заболеваемости раком груди, а стандартизованный показатель смертности от этой причины еще десятилетие назад составлял 37 на 100 тысяч женщин. Поэтому была разработана комплексная программа скрининга, начиная от ежедневных самообследований груди и кончая прохождением женщин в возрасте старше 40 лет обязательной маммографии каждый второй год и в подозрительных случаях. Все новорожденные проходят скрининг на фенилкетонурию, врожденную пониженную функцию щитовидной железы, муковисцидоз, врожденную дисплазию бедра. И этот список постоянно расширяется. Все лица старше 65 лет ежегодно прививаются против гриппа, что снижает в том числе уровень госпитализации во время ежегодных эпидемий.  В целом иммунизация осуществляется на добровольной основе со средним охватом в 95% по схеме, несколько отличной от других стран. БЦЖ не проводится из-за совершенно ничтожного уровня туберкулеза, тем более, что реакция «манту» дает большое число ложно положительных результатов. Прививки против гепатита А и В не проводятся, однако в связи с нашествием в страну мигрантов рассматривается вопрос о возобновлении прививок против гепатитов. Для профилактики особой формы менингита прививают детей против бактерии Haemophilus Influenzae. Среди детей до 19 лет, в первую очередь в школах, проводят мониторинг сенсорного, моторного, физического и интеллектуального развития. Регулярно ведется работа по мотивировке людей к ведению здорового образа жизни и по борьбе с факторами риска. Особое внимание уделяется группам повышенного риска, куда относятся дети, беременные, длительно и часто болеющие, страдающие хроническими болезнями, пожилые и малоимущие.  Конечно, это далеко не полный перечень всей профилактической работы, которую ведут ВОП в Голландии.  Подушевые нормативы рассчитаны так, чтобы врачи общей практики получали доход, сопоставимый с высокооплачиваемыми правительственными чиновниками. Кстати, так должно быть и в нашей стране. Благодаря широкому развитию ПМСП уровень направления в стационары Нидерландов, которые не являются государственными или общественными, а частными некоммерческими, т.е. бесприбыльными (private not-for-profit), снизился до 2.5%. В Нидерландах просто идеально соотношение между врачами и медсестрами (1:5). Более подробно работа врача общей практики/ семейного врача за рубежом охарактеризована в переведенной на русский язык книге «Здоровье и здравоохранение в Нидерландах» под редакцией профессора  Шрайверса,  в котором были разъяснены порядки и причины оказания акушерской помощи на дому, показаны причины продажи легких наркотиков в кофе-шопах, которые как бы заменили собой тяжелые наркотики, освещено  широкое распространение бесплатных презервативов, показано медицинское страхование лекарственного обеспечения, что из опыта здравоохранения Нидерландов может быть приемлемо для нашей страны и т.д.
Врачи-специалисты консультируют своих общепрактикующих коллег либо путем совместного приема пациентов, либо в учреждениях нового типа, известных как диагностические центры, которые предоставляют врачу общей практики расшифровку результатов сделанных анализов. Использование диагностических центров позволяет сократить нагрузку на лаборатории на 35%. Вместе с тем, несмотря на развитие дневных и однодневных форм медицинского обслуживания, разрыв между больницами и врачами общей практики становился все очевиднее. Вот почему на протяжении последних лет в Нидерландах активно развивается так называемая «трансмуральная» помощь (в Англии она называется объединенной помощью, в США- интегрированной помощью), чему способствовали:
-рост числа потребителей медицинской помощи из числа престарелых и хронически больных
-невозможность для общества дальнейшего увеличения расходов на здравоохранение по экономическим соображениям, что потребовало поиска более рациональных и эффективных форм медицинской помощи
-сложившаяся двухзвеньевая система оказания медицинской помощи (общая практика- больница, т.е. первичная и вторичная помощь) стала меньше отвечать современным требованиям, что породило препятствие в оказании непрерывной и интегрированной помощи, в особенности хронически больным, которые нуждались и в амбулаторной и стационарной помощи одновременно
-рост самосознания пациентов, уровня их культуры и знаний, хорошие в среднем материальные условия жизни, желание получить индивидуализированную помощь вблизи от места жительства
-появление новых технологий, которые можно использовать в домашних условиях, что привело к перемещению некоторых видов помощи из больничных палат на дом пациенту. И это все делается на основании специально проведенных исследований и экспертных оценок, в том числе в рамках институтов TNO- Национальных институтов профилактики и здоровья (город Лейден), сертифицированных ISO 9001 и занимающихся прикладными научными исследованиями.
Целью программ трансмурального обслуживания для многих групп пациентов, в том числе с тяжелыми и длительными заболеваниями, является обеспечение непрерывного и интегрированного процесса оказания медицинской помощи- от дома к больнице и затем снова до дома. Для этого создаются объединения из близко расположенных больниц, домов для инвалидов, организаций по оказанию помощи на дому. Медсестры, оказывающие помощь на дому, работают либо в отмеченных организациях, либо в больницах; специализированные трансмуральные медсестры выполняют в ряде случаев функции, ранее присущие только врачам. С одной стороны, трансмуральное обслуживание на дому позволило значительно разгрузить больницы, но с другой- оно создает более напряженный круговорот в работе больниц и, следовательно, ведет к увеличению нагрузки на их работников. Большинство из действующих трансмуральных программ финансируются за счет грантов и субсидий от местных и общегосударственных организаций, в том числе благотворительных. Однако, основной смысл трансмуральных программ состоит в объединении независимых друг от друга частных некоммерческих клиник и организаций посредством сквозного оказания медицинской помощи пациентам. В РФ объединение разных уровней здравоохранения в единую систему может быть достигнуто  в том числе на основе маршрутизации движения пациентов.  Здесь мы не будем приводить общие данные по реформированию здравоохранения в Нидерландах, поскольку это выходит за рамки тематики данного материала и освещено в ранее опубликованных работах.
           В Великобритании, где впервые зародилась служба ВОП в виде индивидуальной и групповой практики еще в 1920-х годах, каждая ОВП проходит аккредитацию (у нее проверяют наличие необходимых для работы условий), имеет библиотеку и учебную комнату, способна принимать на обучение практическим навыкам, стажировку и усовершенствование ВОП. Около 100% населения (остальные являются либо бездомными, либо временно пребывающими  в этом состоянии) зарегистрированы у  ВОП, которые обеспечивают круглосуточную доступность и набор профилактической, диагностической и лечебной помощи, причем на ВОП приходится  почти 90% контактов пациентов с национальной системой здравоохранения. Пациенты имеют право выбора ВОП, но этот выбор ограничен географическим месторасположением; случаи перехода пациента от одного ВОП к другому крайне редки и большинство людей выстраивают со своими врачами длительные и доверительные отношения. Функция привратника (gatekeeper), когда пациент может попасть в больницу только через своего ВОП, кроме специальных ситуаций- несчастные случаи, неотложные состояния-, является важнейшим элементом государственного здравоохранения и  этим отличается от ряда других стран, где пациент может непосредственно по собственному желанию попасть на прием к любому специалисту или поступить в больницу.   В среднем каждый житель Великобритании консультируется у своего ВОП 5 раз в году, в том числе по телефону, затрачивая на это 47 минут в год. В настоящее время почти 65% всех общих практик состоят в среднем из двух и более врачей (т.е. миниполиклиник общей практики) и только менее 10% практик являются одиночными (в 1952 г. их было 50%). Такую позитивную тенденцию развития групповых практик нужно обязательно учесть и в нашей стране, где одиночная практика допустима только в отдаленных микрорайонах и далеко не везде в сельской местности. За последние 10 лет среднее число прикрепленных жителей к одной общей врачебной практике снизилось на 7% и составило в Великобритании 1800 чел. (примерно столько же, т.е.1500-1800 жителей рекомендовано в РФ). Значительная часть работы ВОП относится к профилактическим мероприятиям, а также к оказанию акушерской и психосоциальной помощи. И хотя в Голландии по-прежнему сильны традиции приема родов на дому (30%) акушеркой при дежурившей возле дома кареты неотложной помощи, в последние годы их доля уменьшилась. Акушерки, занятые в общей врачебной практике, играют важную роль в профилактических мероприятиях,  в дородовых консультациях и в приеме родов. Врачи общей практики, если не идет речь о серьезной патологии, не привлекаются к приему родов. Каждый ВОП располагает компьютерной базой данных по своей практике. Она содержит не только медицинские данные о пациентах, но и дополнительную информацию о таких переменных, как состав семьи, профессия, вид медицинской страховки и т.д., а также официальные документы, консультативные сведения, классификацию  WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) с синдромами, распространенность которых превышает один случай на 2000 контактов врача с пациентом в год, МКБ-10, стандартные диагностические и лечебные принципы и подходы, которые основаны на доказательной медицине. Отдельно ВОП занимаются медицинскими проблемами подростков и школьной медициной.  У медсестер общей практики круг обязанностей достаточно широк и включает в себя не только помощь врачу внутри практики, но и наблюдение за хронически больными, деятельность по укреплению здоровья и профилактике, проведение иммунизации, оценку здоровья у пожилых людей и т.д.  ВОП нанимают таких медсестер (это их право как самостоятельно хозяйствующих субъектов) и  число их, полностью занятых в национальной системе здравоохранения, приближается к 15000. Общинные медсестры, которые формально нанимаются на работу общинными больницами, весьма часто работают в тесном контакте с ВОП. К ним относятся медсестры, посещающие больных на дому, акушерки, которые оказывают помощь беременным и новорожденным,  а медсестры по визитам на дом, в основном, в семьи с детьми и молодежью,  обеспечивают профилактику болезней и укрепление здоровья. В Англии почти все практики включены в национальную систему здравоохранения и  крайне мало платных общих врачебных практик; в Лондоне, например, они большей частью расположены вблизи вокзалов и готовы немедленно оказать необходимую помощь при стандартной, а не договорной оплате. Среднее число амбулаторных посещений составляет 6 на одного жителя в год (включая врачей более узких специальностей), что соответствует среднему уровню по Западной Европе при поразительно низкой обеспеченности населения  врачами (всего 16 на 10000 населения) и  медсестрами (только 50 на 10000 населения). Всего врачей в Англии свыше 103 тыс., в том числе получивших образование в заморских территориях или других странах- более 24 тысяч и число их постоянно растет. В дополнение к 28 тыс. ВОП, получившим образование в Англии, общей практикой занимаются еще почти 6 тыс. врачей, итого получается почти 34 тыс. ВОП, т.е. ровно треть всех врачей сейчас работает в первичном звене здравоохранения. Не случайно ВОЗ в Отчете о здоровье человечества считает, что основой всех систем здравоохранения должна быть не третичная помощь, как это имеет место у нас в стране, а первичная медико- санитарная помощь, формируемая на принципах, изложенных в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978 г.  Все клиники в Великобритании юридически принадлежат местной общине, т.е. всем жителям- пациентам и персоналу одновременно, что позволяет более полно и точно учитывать местные специфические потребности и приоритеты, которые не  всегда предусматриваются общенациональными стратегиями. Между уровнем общины и Департаментом (министерством) здравоохранения находятся 28 региональных стратегических управлений, которые интегрируют общенациональные приоритетные программы. В их подчинении находятся местные подразделения, именуемые трастами, которые подразделяются  на организацию ПМСП и организацию специализированной медицинской помощи. Трастов по организации ПМСП 155, они потребляют 80% всего бюджета здравоохранения, охватывают свыше 34 тысяч врачей общей практики и 18 тысяч государственных стоматологов. Эти трасты организуют также первичную и вторичную профилактику, неотложную помощь, контролируют местную эпидемическую ситуацию и организуют вакцинацию. Вторая группа трастов управляет работой большинства больниц и отвечает за организацию специализированной помощи. Они имеют права «аутсорсинга», т.е. привлечения частных медицинских организаций в случае возникновения неотложной потребности и при отсутствии в данный момент возможности ее удовлетворения в государственных клиниках. Трасты (и подчиненные им больницы) могут быть автономными, но входящими в состав национальной системы здравоохранения и оказывающими медицинскую помощь бесплатно. Автономность в данном случае означает меньший контроль со стороны государства и чиновников и большую свободу   в управлении ресурсами. Небольшие общинные больницы могут иногда насчитывать до 200 коек, но в большей части в них содержится до 50 коек, где нередко врачи общей практики имеют возможность лечить своих пациентов в стационарных условиях непосредственно (нечто похожее на наши участковые больницы, где врач работает в амбулатории и в стационаре).  В Англии проводятся конкурсы на замещение вакансий в ОВП, разработаны порядок и правила лицензирования работы ВОП, а также критерии оценки деятельности ВОП и, соответственно, оплаты их труда. Все ВОП являются частнопрактикующими, и в переводе на наш язык являются самостоятельно хозяйствующими субъектами, т.е. субъектами права, но работающими на контракте с местными органами власти и потому входящими в национальную систему здравоохранения. Они имеют право самостоятельно решать в пределах своей общей врачебной практики кадровые, материально-технические и другие вопросы.  Субъектность права означает необходимость получения (а затем регулярного подтверждения) разрешения на деятельность, т.е. лицензии, а также персональную ответственность за свои ошибки, для чего многие ВОП сами страхуют свою профессиональную деятельность. Как говорится, врач –без лицензии, пациент- без гарантий. В больницах врачи  являются наемными работниками, самостоятельно не страхующими свою профессиональную деятельность и за допущенные ими ошибки несет ответственность ЛПУ.
У нас же практически все врачи пока являются объектами права, т.е. наемными работниками, за которые правовую и финансовую ответственность несет учреждение- работодатель. Есть основания полагать, что во всех медицинских учреждениях, кроме ПМСП и наиболее продвинутых частных клиник, это положение  в РФ сохранится надолго.
     Очень интересно развивалась ПМСП на Кубе, здравоохранение которой в 2012 г. было признано ВОЗ самым эффективным (по соотношению результатов и затрат) в мире. И действительно, затраты на здравоохранение в расчете на душу населения на Кубе в 23 раза меньше, чем в США, но у кубинцев ниже младенческая смертность, болеют они реже, а ОПЖ примерно такая же. С 1960 г. на Кубе при поддержке Ф.Кастро действовала медико-профилактическая программа и развивалась ПМСП в виде ОВП- Medicina Integral General. В результате 10.4% годового бюджета тратилось на здравоохранение (в долевом отношении в 2 раза больше, чем в России), на 10000 населения приходится 72 врача (в США- в 2.7 раза меньше), что делает медицинскую помощь более приближенной к населению. Вот и получается, что бедная республика, находящаяся под гораздо более сильными санкциями (в сравнении с нашей страной), благодаря гуманному отношению к пациентам, вниманию к профилактике и раннему выявлению заболеваний, развитию ПМСП сумела вывести здоровье своих граждан на высокий уровень. Практически все страны, кроме России,  стараются кое-что перенять из кубинского опыта.  
     В США ОВП хорошо оснащены, ВОП предпочитают  оказывать помощь пациентам по более обеспеченной федеральной страховке Medicare (медицинская помощь пожилым), а не по более дешевой федерально-штатной страховке Medicaid (медицинская помощь малоимущим),  и перед этим тщательно изучают эту страховку, где обозначены те виды медицинской помощи, которые имеют достаточное финансовое покрытие. Все это описано в моей  книжке «Здравоохранение США: уроки для России». Даже в США в ближайшие годы будет ощущаться дефицит в 90 тысяч врачей, из которых более трети приходится на врачей первичного звена.  Правда, там врачи занимают первые места в рейтинге весомости профессий и по оплате труда, получая в год от 195 тыс. (семейные врачи) до 420 тыс. долларов в год (кардиологи, ортопеды, ортодонты и др.). При этом больше половины американских врачей тратят от 13 до 20 минут  на каждого пациента.
         По скандинавской модели (Швеция, Финляндия, Дания, Норвегия, Исландия) первичная медико-санитарная помощь нередко оказывается в специальных сельских и городских центрах здоровья, где работают врачи общей практики и медсестры. В этих центрах 90% населения получают необходимую помощь, в том числе пожилые, дети и матери, и на них расходуется всего 17% всех средств здравоохранения. Эти центры, небольшие местные больницы (иногда существующие при центрах), а также помощь на дому престарелым и инвалидам находятся в ведении муниципалитетов, т.е. административных районов с числом жителей от 5 до 50 тыс. чел. Пациенты сами оплачивают только до 20% стоимости выписанных им амбулаторно лекарств. В связи с тем, что система ухода на дому развита пока недостаточно, пожилые пациенты часто остаются на долгое время в стационаре по социальным, даже не медицинским показаниям, и стоимость их пребывания там полностью оплачивается за счет муниципалитетов. Правда, в последние годы стали интенсивно развиваться службы интегрированного медицинского ухода.  Графствам (промежуток между муниципалитетом и областью- леном, что соответствует нашему крупному району) принадлежат дома сестринского ухода, больницы графств, которые оказывают большинство видов медицинской помощи 70-200 тыс. населения, в том числе при длительном лечении. Всего на помощь пожилым и инвалидам расходуется 23% всех средств здравоохранения. На стационарную помощь уходит менее половины расходов на здравоохранение, и это важно (!). Обследование и лечение назначаются и проводятся при активном участии самого пациента, который по возможности должен быть информирован о своем состоянии, об имеющихся вариантах лечения,  последствиях, побочных действиях лекарств и т.п. Такая прозрачность способствует доверительности отношений врачей и пациентов, уменьшает недоверие и подозрительность последних. Кстати, в нашей стране эта проблема пока остается открытой.  Как и на национальном уровне, в каждом графстве и даже в отдельных районах Скандинавских государств созданы специальные советы, которые оказывают необходимую поддержку медицинским учреждениям и, в определенной мере, осуществляют общественный контроль за их работой. Все эти советы являются частью гражданского общества, значение которого в нашей стране пока недооценивается.
Здравоохранение в Швеции на 97% финансируется правительством из бюджета. Согласно известной Стокгольмской модели здравоохранения в центре всей системы находятся не медицинские учреждения (как у нас), а пациенты с их проблемами и потребностями. Кстати сказать, повторяясь, и об этом нужно говорить много раз, напомним, что в развитых странах создаются программы улучшения здоровья и только в нашей стране- программы развития здравоохранения.  С 2016 г. в Швеции стоматологическая помощь и  лекарства в аптеках являются полностью бесплатными для детей и подростков до 19 лет. В последующем предполагается  расширить это начинание. Примерно так же организована медицинская помощь и в других скандинавских странах (Дания, Финляндия, Норвегия, Исландия).
В Китае к 2020 г. намерены увеличить число ВОП в 2 раза с тем, чтобы на каждую 1000 населения приходилось бы 2 ВОП, что, по нашему мнению, является избыточным, особенно в условиях высокой плотности расселения.    
        Что можно выделить общего из приведенных данных?  Во- первых, что все 100% пациентов проходят через ОВП, где подавляющее число пациентов с  первичным обращением начинают и заканчивают лечение и дальше не направляются (в Эстонии- 92%, в Чехии-85% и т.д.).   Во-вторых, ОВП выведена из состава поликлиник (где они находились ранее). В третьих, поликлиники преобразовались в консультативно-диагностические центры, оказывающие консультативную и лечебную специализированную амбулаторную помощь. Получается более дешевая система с гораздо лучшими результатами и требующая значительно меньших объемов специализированной, стационарной и дорогостоящей высоко технологичной помощи. Вот это и является наиболее важным моментом для нашей страны, именно в этом и должна заключаться действительная, а не ложная оптимизация медицинской помощи.
      Существуют три системы оплаты труда врачей: в виде фиксированной зарплаты, по фактически выполненному объему работы, в том числе по принципу «гонорар за услугу», и из расчета числа обслуживаемого населения, но возможны и их некоторые сочетания и доплаты за качество и за другие результаты. Гонорарный принцип приводит к завышению или излишнему объему медицинской помощи (назначение повторных визитов, анализов и процедур без особой потребности в них и т.д.), что существенно увеличивает затраты на здравоохранение. При этом возможен так называемый «спровоцированный врачами спрос», который подтверждается опытом многих стран. Фиксированная зарплата гарантирует врачам определенный доход, содействует  работе в команде, регламентирует рабочее время и позволяет контролировать расходы. В то же время, она  не зависит от результатов личной деятельности, не является стимулом для повышения знаний и квалификации, может привести к медлительности в работе и невнимательному отношению к пациентам, не стимулирует врачей к повышению качества и объема работы. Именно за это и нужно доплачивать врачам в сочетании с фиксированной ставкой, что фактически означает переход на контрактную систему. В Москве намерены всем абсолютно врачам доплачивать по 15 тысяч рублей в месяц. Дело это, конечно, не плохое, но опыт показывает, что механическое увеличение зарплаты не ведет к улучшению качества работы. Под опытом мы понимаем безрезультатное троекратное повышение зарплаты участковым врачам в прошлом веке. Теперь в Москве появилось еще одно нововведение в виде  20 тысячных ежемесячных доплат за ведение пожилых пациентов. Просто какая-то дискриминация, которая опять же ни к чему хорошему не приведет. Это не тот стимул (с латинского- острая палка, которой погоняют скот), который даст позитивный эффект. Вместо обычной  и традиционной уравниловки лучше бы просто увеличили время на прием одного пожилого пациента и поощряли бы не за количество пациентов, а за качество им помощи и их удовлетворенность.
Оплата по количеству обслуживаемого населения предполагает возможность соблюсти преемственность лечения, поскольку врач оказывает помощь своим пациентам практически круглосуточно, например, в Англии врачи общей практики в среднем  в неделю работают 78 часов, в том числе у себя на дому. С другой стороны, этот принцип приводит   к недостаточной заинтересованности врача в результатах своей работы, к ненужным (или перестраховочным) направлениям к другим специалистам и к выписке ненужных рецептов, в том числе по сговору с частными фармацевтами. В то же время, оплата амбулаторной помощи в расчете на одного прикрепленного жителя способствует праву выбора пациентом врача, стимулирует врача к участию в конкурсе при вакансиях и к отъезду в отдаленные районы, где легче набрать нужное число прикрепленных жителей, обеспечивающих достойную оплату труда врача. Поэтому одну какую-либо систему применять у нас в стране не следует и целесообразно найти между ними необходимый баланс, а также учитывать особенности российского менталитета. Например, в Англии до введения принципиально неверной системы полного фондодержания (по примеру нашей Кемеровской области), которая частично представляла собой попытку переложить ответственность за медицинскую помощь на самих врачей, врачи общей практики работали по контракту, где в обязательной части были зафиксированы численность и, что более важно, структура прикрепленного населения (каждая возрастно-половая группа имела свой коэффициент потребления, причем наибольшие коэффициенты справедливо имели дети и престарелые как требующие большего внимания: 0-1 год-3.7, 1-4 года-2.7, 5-18 лет, 2.2, 19-44года-1.0, 45-49 лет.-2.2, 60 лет и ст.-3.2), объемы гарантированных видов медицинской помощи, а в дополнительной части- дополнительные услуги (прием пациентов у себя на дому, визиты к пациентам на дом, участие в  национальных программах, оказание малой хирургической помощи, обучение за каждого студента или стажера и др.), а также гарантированный уровень качества медицинской помощи. Все это может найти отражение в контракте и эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики.  В Нидерландах по-прежнему доминируют 2 системы оплаты: зарплата и гонорар за услугу (fee-for-service), но при лимитированном максимуме. Сейчас по новой реформе в Великобритании (переход на систему ОМС, как неэффективную, там был сразу отвергнут) полностью (на 100%) покрываются из бюджета затраты по  смете расходов на ресурсы здравоохранения (содержание ЛПУ и медработников) и на 81%   по смете расходов на оказание медицинской помощи, остальные средства (19%) поступают из  ДМС (Добровольного или частного медицинского страхования), что снизило бюджетный дефицит и привело к значительному сокращению очередей на госпитализацию.  Примерно так же финансируется здравоохранение и в Австралии и в этом же направлении движется здравоохранение Испании. У нас в стране система ДМС не развита.
       Несмотря на попытки создать одинаковую для всех систему здравоохранения, существенные различия в состоянии здоровья среди богатых и бедных продолжают оставаться, и  по смертности в Великобритании на 100 богатых приходится 212 бедных. Там традиционно ведется учет по видам занятий (что, в общем, соответствует доходам), от разнорабочих до управляющих высокого уровня- топ-менеджеров (всего 6 групп занятых). Различия у них в состоянии здоровья просто разительные и эти различия относятся ко всем членам их семей, в том числе к детям.  В России по официальным данным децильное соотношение 10% богатых и 10% бедных оценивается как 1 к  16, а по результатам экспертных оценок в 3-4 раза выше, поскольку богатые не показывают полностью свои доходы и нередко деньги хранят  в ценных бумагах и на зарубежных счетах.
      Представляет интерес опыт практической работы ПМСП в Испании, Австралии и других странах. В Испании общественно-частное (а не государственно-частное) партнерство в здравоохранении выстроено наилучшим образом: если, например, на частные средства выстроена больница, то потом частный инвестор никакой прибыли от ее функционирования не получает, а все его дивиденды формируются только за счет рекламы. Достойный пример для подражания, но мы пойдем своим путем и будем передавать построенные и оснащенные за бюджетные средства медицинские учреждения в частные руки, т.е. не на пользу пациентам, а в угоду частным компаниям.  В Испании до принятия Общего закона о здравоохранении в 1986 г. медицинская помощь была организована следующим образом: первичная медико-санитарная помощь обеспечивалась врачами общей практики, работавшими индивидуально на неполной основе (ежедневно 2.5 часа в практике, остальное время- визиты на дом) с оплатой по количеству пациентов; амбулаторная помощь оказывалась врачами- специалистами, работавшими на индивидуальной основе в поликлиниках (в городах вместе с врачами общей практики) с оплатой по количеству пациентов; больницы оказывали не только стационарную, но и амбулаторно-консультативную помощь, при этом врачи получали зарплату из общественного сектора. После принятия указанного закона, врачи общей практики стали постепенно объединяться в группы в виде Центров  ПМСП с более широкими функциями. К традиционным задачам просеивания пациентов (функция привратника), диагностики и лечения добавились профилактика, укрепление здоровья, реабилитационная помощь, а также задачи определения потребностей населения и планирования всех видов помощи внутри зоны обслуживания. К концу 1990-х годов эта групповая практика приобрела характер работы в команде в течение полного рабочего дня с оплатой труда в виде зарплаты и с 15% добавлением в зависимости от числа принятых пациентов. Чтобы стать врачом общей практики нужно было получить шестилетнее медицинское образование, а затем пройти три года специального обучения по семейной медицине.  Вообще, ВОП в других странах готовят лучше и дольше, чем у нас участковых врачей, после чего выпускник, поработав в практике в качестве стажера под руководством опытного наставника и получив от него положительную характеристику, сдает экзамен и получает лицензию на самостоятельную работу в качестве ВОП. В программу подготовки будущих ВОП входят клинические (общего типа и специализированные), а также параклинические дисциплины. У нас же выпускники медицинских вузов с  2016 г. сразу могут работать в ПМСП, правда, после аккредитационных испытаний в медицинских вузах при выпуске, что, на наш взгляд, является неверным и поспешным, поскольку будущего ВОП, как ключевую фигуру здравоохранения, нужно специально готовить.
В Англии, например, будущих ВОП учат взаимодействию с местными органами власти (у нас до этого приходится доходить самому методом проб и ошибок), в США значительное число учебных часов отводится на прикладную психологию, например, инвалид и его психология или язвенный больной и его психология (и это очень важно для доверительности отношений между врачом и пациентом) и т.д.  В РФ благодаря усилиям академика И.Н.Денисова были утверждены специальность 040110, минимальная программа обучения в клинической ординатуре и квалификационные характеристики ВОП, программа переподготовки, а также соответствующий профессиональный стандарт. Но к целесообразной подготовке ВОП мы еще вернемся.
    Врачи- специалисты в Испании, оказывающие амбулаторную помощь, имеют право после завершения официального приема (с 9 до 15 часов) принимать пациентов на своем рабочем месте на платной основе.  Амбулаторная помощь, т.е. поликлиники с врачами-специалистами и в городской местности с групповой общей врачебной практикой, была передана под управление больницам  для лучшей координации вторичной и третичной медицинской помощи. Несмотря на существование частного некоммерческого сектора в здравоохранении, конкуренция между общественными и частными медицинскими учреждениями не поощряется, так как считается, что это приведет к росту расходов и снижению эффективности. Также, что не менее важно, не стимулируется и не приветствуется конкуренция между отдельными врачами и больницами общественного сектора.  Правительство Испании под влиянием протестных выступлений врачей и по решению суда вынужденно отменило свое принятое ранее решение  о приватизации ряда крупных медицинских учреждений и о введении платных медицинских услуг в государственных ЛПУ (их свыше 80%), а чиновники, ратовавшие за приватизацию, были уволены. И этот опыт несомненно представляет интерес, хотя нечто подобное у нас пока невозможно.  По рецептам врачей больным оплачивается до 40% стоимости амбулаторно назначенных лекарств, однако пенсионеры, многодетные и безработные получают лекарства в аптеках бесплатно. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов, а не близких к рыночным отношениям. При этом исходили из того, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром (т.е. услугой) и предметом торговли. Вообще такая позиция прослеживается практически в большинстве развитых стран, и не только в отношении здравоохранения, поскольку из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль, но и также и в  других социальных сферах деятельности. Пример достойный для подражания. Все это делает испанское здравоохранение одним из лучших в мире (в США в 3 раза выше расходы на здравоохранение, но ОПЖ на 5 лет меньше). К сожалению, этот интересный и ценный опыт мало используется в нашей стране, где намечен и постепенно реализуется ошибочный и антигуманный курс к рыночной системе здравоохранения.
Исследование, проведенное Л. Ши в 50 штатах и округе Колумбия (США), показало, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, с преждевременной смертностью и зависимой от здравоохранения средней продолжительностью ожидаемой жизни.  Когда в Финляндии в 1990-е годы разразился финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, включая и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь ПМСП, что не привело к ухудшению здоровья населения.
   Понимание того, что изолированно невозможно решить многие проблемы ПМСП, привело к образованию как внутристрановых, так и международных профессиональных объединений, регулярно проводящих свои конференции. Так, в США и Канаде функционирует Северо-Американская исследовательская  ассоциация общей практики (NAPCRG) с девизом «Research for patiеns», в Европе- EGPRW-Европейская исследовательская группа в ОВП и т.д., создано множество долгосрочных проектов и все это объединено под эгидой WONCA- Всемирной организации по семейной медицине. В классификацию WONCA  входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых  посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от традиционной МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем (симптомов и синдромов) у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Об этом же говорится в классических учебниках по клинической работе ВОП, переведенных на русский язык (Дж. Мёрта «Справочник врача общей практики», 1230 с.; Дж. Нобель «Общая врачебная практика. Классика современной медицины», 2005 г.; М. Вудли и А. Уэлан «Терапевтический справочник Вашингтонского университета», 27 издание, и многие другие). Кстати, эти переводные книги, равно как и Клиническая эпидемиология (Р.Флетчер, С. Флетчер, Э.Вагнер), должны обязательно входить в состав библиотеки ВОП. Сюда же следует отнести и нормативно-правовое обеспечение ПМСП под редакцией И.Н.Денисова, таблица оказания неотложной помощи (неотложные проблемы и необходимые при них мероприятия), а также законы и иные регламентирующие документы.
       Другим не менее важным отличием в лечебной деятельности ВОП является то обстоятельство, что в некоторых странах (например, в Нидерландах) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. Голландский ВОП не посылает своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, как у нас, которой не поверит ни один врач стационара, начнет обследование заново, и правильно сделает), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом больницы, который впервые видит данного пациента, они совместно намечают план стационарного (круглосуточного) наблюдения, обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без согласия ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может не принять выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не «лежбище» как это нередко бывает у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно успешно произвести в условиях дневной хирургии (а таких не менее 20–25% всех операций). В изложенном принципе и заключается преемственность в ведении пациентов и упомянутый ранее «трансмуральный» подход.
Важно отметить, что наиболее высокие рейтинги и  наилучшие результаты  ПМСП отмечаются в странах с государственно-бюджетной моделью здравоохранения (Великобритания, Дания, Испания, Италия, Финляндия, Норвегия, Австралия, Канада, Швеция), а в странах с системой медицинского страхования рейтинги ПМСП в 2-3 раза ниже (Япония, Бельгия, США, Германия, Швейцария, Франция).
Конференции по общей врачебной практике могут быть тематическими и проблемными, например, несколько международных конференций были посвящены проблеме «боль в спине». Подведение итогов понимания ПМСП и работы в ней произошло на Алма-Атинской конференции 1978 г. под эгидой ВОЗ и с участием лидеров здравоохранения почти всех стран,  принявшей соответствующую Декларацию и наметившую перспективы развития ПМСП в мире.  Кроме того, на этой конференции, пожалуй, впервые прозвучала необходимость проведения социальной профилактики болезней на уровне ПМСП, а не просто лечения больных. В этом также заключается наше отставание. Дело в том, что к середине прошлого века завершилась вторая эпидемиологическая революция, ознаменовавшая эпидемиологический переход от преобладания острых инфекционных болезней к хроническим дегенеративным заболеваниям и практически одновременно возникла концепция факторов риска, что и легло в основу интенсивно развивающейся профилактики.  Именно тогда в мире  произошел «водораздел» между клинической медициной (в том числе между оказанием медицинской помощи) и общественным здравоохранением, т.е. охраной здоровья. Кстати, как отмечалось, именно как раз так и отделена охрана здоровья от оказания медицинской помощи (медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход и паллиативная помощь) в Конституции РФ (начало статьи 41). Повторение- мать учения. К охране здоровья относятся упомянутые ранее проблемы, что позволяет реализовать комплексный системный и межсекторальный подход к поддержанию и улучшению здоровья людей. Это прерогатива государства, за неё несут ответственность первые лица государства (а на местах- губернаторы) и она  представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и улучшение физического и психического здоровья каждого человека и населения в целом, поддержание долголетней активной жизни (без болезней). Эта система выходит далеко за рамки бытового представления о традиционном здравоохранении и именно в ней происходят «поломы» в здоровье людей, которые затем направляются на «ремонтно-восстановительные» работы в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Организация оказания медицинской помощи относится к отраслевой ответственности с целевой установкой на мотивацию людей к ведению здорового образа жизни (создание условий для этого- ответственность государства), частичное или полное по возможности восстановление утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам, снижение преждевременной и предотвратимой смертности. Этому способствует развитие современной клинической медицины за последнее десятилетие, поднявшейся на недосягаемый ранее уровень за счет технического и технологического переоснащения, внедрения новых медицинских и информационных технологий, что способствовало улучшению диагностики и лечения. Именно это и наблюдается у нас в ряде крупных медицинских учреждений и институтов. Правда, нередко используются не доказанные мировой практикой методы (мануальная терапия, иглотерапия, рефлексо- и иридодиагностика, некоторые физиотерапевтические процедуры и другие, упомянутые ранее), вызывающие иногда осложнения, что, например, произошло недавно в одной из московских клиник.  Ситуация, когда оплата ПМСП осуществляется из других, отдельно взятых источников, неизбежно ведет к дисбалансу между объемами медицинской помощи и выделяемыми для этого средствами. Для оплаты труда в ОВП не годятся в чистом виде многие применяемые системы. Так, оплата за оказанные услуги и за пролеченных больных делает всех участников процесса экономически заинтересованными в увеличении числа услуг (в том числе избыточных и не всегда нужных) и в росте числа больных (лучше- длительно и часто болеющих), а не в числе здоровых лиц, в чем должно быть заинтересовано государство. К этому же ведет принцип оплаты «гонорар за услугу». Как раз эти методы и используются в системе ОМС. А метод оплаты за законченные случаи лечения вызывает множество вопросов, например, что считать законченным случаем (летальный исход?). Правда, этот метод более применим к условиям стационара в виде оплаты по специальным клинико-статистическим группам. Подушевой принцип оплаты ПМСП оказался еще менее подготовленным, равно как методы финансирования ПМСП в целом на основе полного или частичного фондодержания. Поэтому наилучшим методом оплаты труда в ОВП является принцип, используемый в Великобритании с опорой на договорные отношения, в которых прописываются объемы, качество и результаты оказываемой помощи.  Резидент в США  (т.е. ординатор) получает в среднем 47 тыс. долл. в год (стипендия) и еще 17 тыс. долл. за дежурства. Кроме того, ему предоставляется на период резидентатуры бесплатное питание и жилье. А сама резидентатура длится 3-4 года в зависимости от специальности. Врачи первичного звена здравоохранения должны быть одними из самых квалифицированных, поскольку от них во многом зависит судьба пациентов. Оплата труда врачей первичного звена должна быть не ниже, чем оплата при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Расчеты показывают, что минимальная оплата труда врачей у нас в стране должна быть не ниже, чем 2 тыс. долл. в месяц, а у медсестер- 60% от этого.  Однако, повышение зарплаты совсем не означает, что параллельно будет расти качество оказываемой медицинской помощи, поскольку врача не научили качественной работе; он это не умеет и к этому не готов. Несмотря на это, базовая часть зарплаты медицинских работников должна быть постоянной, поскольку она рассчитывается исходя из объемов работы, сложности и напряженности труда, а переменная часть должна быть зависимой от результатов и качества оказанной помощи. Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от деятельности медсестер. Соответственно требованиям времени вот уже на протяжении многих лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием, хотя в отечественном здравоохранении им место до сих пор окончательно не определено. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных миниполиклиниках медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и  они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом и в полном виде не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (не хватает более 800 тыс. медсестер)  и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1: 5.  За последние 20 лет число медсестер в стране уменьшилось вдвое, в 2 раза уменьшилось и число образовательных учреждений, готовящих медсестер. Более того, 24% выпускников медицинских колледжей не идут работать в здравоохранение (среди выпускников медицинских вузов- 29%).  Это означает, что значительная часть усилий, затраченных на подготовку кадров, оказалась напрасной. Значит, не все гладко в здравоохраненческом королевстве и многое надо менять.
      В пунктах 3 и 4 главы 7 Алма-Атинской декларации, принятой 12 сентября 1978 г., представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащих решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рекомендаций по улучшению питания и водоснабжения до лечения и восстановления утраченного здоровья и трудоспособности, а также показан охват ПМСП помимо здравоохранения всех других смежных секторов и аспектов развития на национальном и общинном уровне (сельское хозяйство, животноводство, обеспечение продовольствием, промышленность, образование, жилищное строительство, средства связи, общественные и другие работы), что требует координации деятельности всех этих секторов. А в главе 8 Декларации записано, что все правительства должны разрабатывать национальную политику, стратегии и планы действий для организации развития ПМСП, как части всеобъемлющей национальной системы охраны здоровья, при координации с другими секторами. Для этого необходимо проявлять политическую решимость, мобилизовать ресурсы страны (и регионов) в интересах национального развития и рационально использовать имеющиеся внешние ресурсы. А бывшая Генеральным директором ВОЗ г-жа Гру Харлем Брундланд (до этого- премьер-министр Норвегии)  прямо заявляла, что настоящими министрами здравоохранения (имея в виду более широкое понимание системы охраны здоровья) являются Президент и Премьер страны, только они этого не знают. У нас за охрану здоровья должно нести ответственность, как подчеркивалось ранее, первое лицо государства (на местах- губернаторы), а за оказание медицинской помощи должна быть отраслевая ответственность. Аналогичным образом должна распределяться ответственность и в субъектах РФ. Кстати, принятые и развиваемые во всем мире достижения Алма-Атинской конференции 1978 г. в России были незаслуженно забыты на 10 лет (до назначения Министром здравоохранения И.Н.Денисова), что еще больше увеличило отставание отечественного здравоохранения в организационном плане от развитых стран. В данном случае речь идет именно о здравоохранении, а не о клинической (лечебной) медицине, успехи которой, как подчеркивалось, нарастают, особенно в последние годы. Вначале в ряде территорий РФ  по приказу Минздрава № 1284 от 18.12.1987 г. начались эксперименты по подготовке ВОП и по развитию общей врачебной практики (семейной медицине), затем 26.08.1992 г. Минздравом был издан важнейший приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» с целым рядом утвержденных дополнений.  Наряду с прогрессивным характером этого движения указанные документы, равно как и последующие, содержали пр